様式第６号（第１２条関係）
年
日の出町長
月
日
殿
申請者
住
氏
電
所
名
話
（
）
町民農園使用料減免申請書
町民農園使用料の（ 減額 ・ 免除 ）を受けたいので、下記のとおり申請いたします。
記
町 民 農 園
区画番号
納 入 期 限
使
用
年
月
日
料
円
免 除 額
円
減免申請額
減
理
由
額
円のうち
円