様式第１６号 市 川 市 霊 園 合 葬 式 墓 地 使 用 許 可 申 請 書 平成 年 月 日 市川市長 住所 使用予定者 ふりがな 氏名 印 電話 ( ) ※電話番号は、昼間に連絡の取れる番号を記入してください。 次の合葬式墓地の使用許可を申請します。 埋 蔵 位 置 第 列 第 番 ※ 合葬式墓地に埋蔵する遺骨の方の氏名を記入してください。 氏 名 遺骨・生前の別 １ 遺 氏 名 遺 骨・生 前 の 別 ２ 骨 遺骨・生前 （注） 下記の欄には記入しないでください。 添 付 書 類 E 住民票・戸籍謄本・除籍謄本・埋火葬許可証・収蔵証明書・その他 合葬墓地使用料 １体用 ７１，０００円 上記のとおり許可してよろしいか伺います。 決 決 部 長 次 長 課 長 主 幹 欄 １ 当 平成 年 第 － 月 号 墓 籍 簿 使 用 者 コ ー 日 許 可 日 許可番号 裁 事由 担 裁 ド 区分 － １ 埋 － 蔵 位 置
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![指定医療機関（休止・廃止・再開）届出書 [PDFファイル／34KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007556182_1-a5e19e703ba01effac1b0fde15d8f34e-250x500.png)
