第6号様式
管 更 生 工 事 責 任 技 術 者 届
氏
名
生 年 月 日
管更生工事技術講習会受講調書
受 講 協 会 名
受 講 工 法 名
＜注＞　技術講習会の修了証等の写しを添付すること。
法令に基づく免許資格等
認定（発行）年月日
免許資格の名称
＜注＞　資格者証・免許証等の写しを添付すること。
管更生工事経歴
工法名
＜注＞
工事名
管径及び延長等
契約金額
工期
1.過去10年間において完成･引き渡された管更生工事を最新の工事から順に記入してください。