様式第 11 号（第 14 条関係）
二上霊苑墓地工事着工 届
年
高岡市長
月
日
あて
住
所
届出人
氏 名
電話番号
使用者との続柄
次のとおり工事を着工したいのでお届けします。
フ
リ
使
ガ
用
ナ
者
使用区域
ブロック
種別面積及び使用料 第
種
許可年月日及び番号
年
工事の概要
添付書類
第
列
第
平方メートル
月
日
円
第
号
1．墓 碑 高
2．墓碑が隣地境界より
3．その他
1．使用許可証
工事期間
年
号
メートル
メートル
2．計画図（設計書）
月
日から
住所
年
月
日まで
電話番号
請負者
氏名
管理人
氏名
印
上記のとおり承認してよろしいかお伺いします。
課長
課長補佐
副主幹
主務者
工事承認表
受理
年
月
日 第
号