N―228 日産婦誌62巻 9 号クリニカルカンファレンス10 再発子宮頸癌の治療 1）婦人科腫瘍医座長：東北大学八重樫伸生近畿大学渡部熊本大学洋片渕秀隆はじめに厚生労働省人口動態統計１）による子宮がん死亡者数は年々増加しており，その主因は日本産科婦人科学会患者年報２）に示される近年の進行子宮頸癌例の増加（図1）にあると推察される．進行例の増加は再発例の増加と密接に関連するため，再発頸癌の長期予後改善を目的とした治療戦略の設定は婦人科腫瘍医にとって重要な臨床的課題といえる．頸癌に限らず再発癌においては，手術療法，化学療法，放射線療法の各治療法を有効かつ安全に組み合わせる集学的治療の適応が求められるが，特に再発頸癌においては他の再発婦人科癌と異なる重要な臨床的な特徴を有している．それは再発を来す進行頸癌例においては近年の臨床試験成績に基づいて，初回治療３）あるいは術後補助療法４）として化学放射線療法（concurrent chemoradiation therapy：CCRT）による治療既往を有する事実である．すなわち，婦人科腫瘍医が直面する再発頸癌の大半は CCRT 治療後再発例であるため，治療にあたっては放射線治療の適用が困難である前提で治療戦略が構築されねばならないという問題がある．治療ガイドラインによる推奨治療３）再発頸癌に対する治療は，National Comprehensive Cancer Network （NCCN）およ４）び日本婦人科腫瘍学会による治療ガイドラインによって臨床条件に応じた治療推奨がなされている．しかし両ガイドラインにおける基本的治療戦略は明らかに異なった立場をとっており，NCCN では手術治療の積極的な適用を推奨しているのに対して，日本婦人科腫瘍学会では手術治療は限定された症例における optional treatment としての推奨に留まっている．すなわち進行頸癌の初回治療として欧米では主として同時化学放射線治療が適用されているのに対して，本邦では広汎子宮全摘術を中心とした根治手術が適用されているという現状を考慮すると，進行頸癌の総合的治療戦略は本邦と欧米では初回治療と Gynecologic Oncologist Yoh WATANABE Department of Obstetrics and Gynecology, Kinki University Faculty of Medicine, Osaka Key words : Recurrent cervical cancer・Surgery・Pelvic exenteration・Treatment strategy !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 2010年 9 月 N―229 （図 1）浸潤子宮頸癌の年次推移再発治療で全く反対の治療法の推奨がなされている．多施設共同治療実態調査結果 CCRT 治療既往を有する再発頸癌に対する治療有効性の検討を目的として，東北大学，慶應義塾大学，愛知県がんセンター，近畿大学，九州がんセンターの5施設を対象に CCRT 治療後再発頸癌に対する後方視的治（図 2）化学放射線療法治療後再発頸癌の初療実態調査を実施した．調査には107例の回治療選択 CCRT 治療後再発頸癌症例が蓄積され，初回治療としては化学療法が最も高頻度に選択されていた（図2）．また，照射野外再発例においては同時化学放射線療法が選択される傾向にあり，手術治療は照射野内の単独再発に対しての適用例が最も多かった．後方視的治療実態調査成績の解析ではあるが，選択治療別の予後をみると初回治療において手術治療の適応が考慮された症例において，より予後良好な傾向にあった．再発頸癌に対する骨盤除臓術の治療成績骨盤除臓術（pelvic exenteration）は再発頸癌に対する手術として治療ガイドラインにおいても推奨がなされている．但し骨盤除臓術は手術が長時間かつ広範囲に及び尿路変更や人工肛門造設を伴うことから，術後患者の生活の質（quality of life）の維持を困難にする治療であると考えられてきたため，これまで婦人科腫瘍医はその適用を敬遠する傾向にあった．しかし1964年以降2007年までに報告された進行再発頸癌に対する骨盤除臓術 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! N―230 日産婦誌62巻 9 号（図 3）骨盤除臓術治療成績の年次推移に関する代表的文献の総説５）によると，当初周術期死亡率が5年生存率を上回っていた骨盤除臓術の治療成績は年次推移とともに明らかに改善されており，近年では50％近い5年生存率が達成されている（図3）．また手術適用は不可能であるとされてきた側方骨盤壁再発に対しても手術適用を試みたとする報告６）もなされており，近年再発頸癌に対する手術療法は見直されて来つつある．おわりに再発頸癌は他の再発婦人科癌と比較して最も病巣制御の困難な悪性腫瘍であるため，婦人科腫瘍医にとって化学療法，（化学）放射線療法，手術療法各々の治療を有効かつ安全に組み合わせた集学的治療による患者長期予後改善のための戦略設定は重要な課題である．今後の再発頸癌治療においては，十分な検査に基づく慎重な症例選択を行った上で手術治療の適用が可能であると判断された症例については積極的に手術を行い，術中の状況に応じて術中放射線照射治療を併用するといった治療法も考慮されていくべきであると考えられる．《参考文献》 1．http:" " www.mhlw.go.jp" toukei" list" 81-1.html 2．http:" " www.jsog.or.jp" activity" report.html 3．http:" " www.nccn.org" professionals" physician_gls" f_guidelines.asp 4．日本婦人科腫瘍学会（編）．卵巣がん治療ガイドライン．東京：金原出版，2007 5．Chiva LM, Lapuente F, Gonz lez-Cortijo L, Gonz lez-Martín A, Rojo A, García JF, Carballo N. Surgical treatment of recurrent cervical cancer : State of the art and new achievements. Gynecol Oncol 2008 ; 110 : 60―66 6． Hockel M. Laterally extended endopelvic resection ( LEER ) -principles and practice. Gynecol Oncol 2008 ; 111 : 13―17 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!