子宮内膜症：女性の生涯を通じて管理が必要な疾患

2
綜　説
子宮内膜症：女性の生涯を通じて
管理が必要な疾患
新潟県地域医療推進機構魚沼基幹病院　産婦人科
加
嶋
克
則
はじめに
ストロゲンを分泌する期間が長くなっています。
子宮内膜症は、子宮内膜様組織が子宮内腔以外
また、妊娠および授乳中は、エストロゲンが抑制
の全身の様々な部位に発生することにより生じる
されていますが、現代は、晩婚化が進み、出産年
慢性的な炎症性疾患です。エストロゲン作用によ
齢が高くなり、
出産回数も大幅に減少しています。
り、月経時に子宮内膜様組織が増殖と剥離を繰り
このように、エストロゲンによる曝露の機会が増
返します。卵巣（卵巣チョコレート嚢胞）
、子宮
加していることにより子宮内膜症が増加している
筋層（子宮腺筋症）
、ダグラス窩、腹膜に発生す
と考えられます。子宮内膜症は、女性のライフス
ることが多く、月経困難症の原因になります。他
タイルの変化によって増加している現代病のひと
臓器に発生した場合、肺では喀血、胸膜や横隔膜
つであると考えられます。
では気胸、腸管では下血、膀胱や尿管では血尿を
月経時に起こします。このように子宮内膜症は症
進行していく子宮内膜症
状が多彩であり、産婦人科だけではなく、内科、
子宮内膜症は、問診と内診、超音波断層法、
外科、泌尿器科などでも遭遇する疾患であると考
MRI などの検査で診断します。しかし、腹膜病
えられます。今回、子宮内膜症の治療および管理
変のみの場合は、腹腔鏡を施行しないと診断が困
につきご紹介いたします。
難です。良性疾患ですが、経過とともに病変が進
行し癒着が強度になっていく悪性腫瘍のような性
子宮内膜症は現代病のひとつ
質もあります。
近年、子宮内膜症は20〜30歳代の若い世代を中
初期は、子宮内膜症病変が腹膜などに点々と散
心に増加傾向にあり、生殖年齢女性の約10％に認
在しています。月経時の出血が貯留し血腫を形成
めると報告されています。原因として考えられ
して、ブルーベリースポットと呼ばれる病巣が生
ているのは、女性のライフスタイルの変化です。
じます。自覚症状はほとんどなく、手術時に発見
発症機序は明らかにされていませんが、月経時に
される場合が多いです。しかし、出血と剥離を繰
剥がれ落ちた子宮内膜の一部が、卵管を逆流し腹
り返すうちに、点状だった病巣が大きく広がって
腔内に達して増殖するという子宮内膜移植説と
いき、
月経痛が増強していきます。
卵巣チョコレー
腹膜や卵巣表層を覆う中皮が子宮内膜様組織に変
ト嚢胞を形成し、周囲の腹膜や子宮、靱帯などと
化するという体腔上皮化生説が有力です。また、
癒着を認めるようになると、性交痛も出現し、月
リンパ行性あるいは血行性にも進展します。子宮
経痛のため寝込むほどの状態になる場合もありま
内膜症は、初経から年数がたつほど増加します。
す。癒着が広がり、直腸や S 状結腸などの骨盤
10歳代ではごくわずかですが、20歳代、30歳代と
内臓器が一塊となりダグラス窩が閉塞された凍結
年齢が上がるにつれ増加し、閉経期以降になると
骨盤と呼ばれる状態になると、月経時以外でも腰
減少します。エストロゲン依存性疾患のため、月
痛や下腹部の痛みがひどくなり、日常生活にも支
経周期が短く、月経期間が長い人の方が子宮内膜
障をきたすようになります。
1）
2）
3）
症になりやすいとされています。現代は、初経年
齢が早くなり閉経年齢が遅くなっているため、エ
新潟県医師会報　Ｈ28.４　№ 793
3
表１　子宮内膜症の発生部位と臨床症状
発生部位
表２　子宮内膜症治療薬の特徴
臨床症状
LEP
卵巣・子宮筋層月経困難症
ジエノゲスト
GnRH
アゴニスト
効　果
月経痛以外の
月経困難症月経時以外の
痛みも改善
月経血量減少痛みも改善
性器出血を抑制
下血・腸閉塞・排便痛
副作用
膀胱・尿管
血尿・水腎症
悪心・嘔吐不正性器出血ホットフラッシュ
血栓症
頭痛・悪心
骨密度低下
臍部・会陰
出血・疼痛・腫脹
投与期間長期投与可能長期投与可能連続６ヶ月以内
ダグラス窩
月経困難症・性交痛・排便痛
肺
喀血
胸膜・横隔膜
気胸
消化管
特　徴低コスト
血栓症リスク子宮腺筋症にも
が低い
効果を認める
子宮内膜症の多彩な症状
子宮内膜症は、月経痛、慢性骨盤痛、性交痛、
トが、
第二選択として GnRH アゴニスト、
ダナゾー
排便痛などの疼痛が主要な症状になります。
また、
ルが挙げられています。1980年代から GnRH ア
不妊症の原因としても重要な疾患になっていま
ゴニスト、
ダナゾールが使用されてきたのですが、
す。全身の様々な臓器に生じる稀少部位子宮内膜
副作用として GnRH アゴニストではエストロゲ
症は多彩な症状を呈します。いずれも月経時に認
ン欠乏症状、ダナゾールでは血栓症、肝機能障害
めるのですが、肺の場合は喀血、胸膜や横隔膜は
などを認めるため、投与期間がそれぞれ６ヶ月、
気胸、腸管は下血、膀胱や尿管は血尿を生じます
４ヶ月に制限されています。このため、近年は長
（表１）
。子宮内膜症は多彩な症状を認めるので
期投与も可能な LEP、ジエノゲストが広く使用
すが、症状出現から診断までの平均期間は9.28年
されるようになっています。それぞれの薬剤の特
と報告され、診断されるまでに時間がかかる疾
徴を表２にまとめました。
患です。
LEP は疼痛の軽減の他に、月経血量減少やに
4）
きびの改善などの副効果も認めます。また、卵巣
子宮内膜症の薬物療法
癌5）、6）、子宮体癌7）、大腸癌7）のリスクを減少させ
子宮内膜症の治療法は大きく薬物療法と手術療
ると報告されています。一方で、子宮頸癌は既に
法に分かれますが、症状や挙児希望の有無などに
感染したヒトパピローマウイルスを排除する宿主
よって選択されます。薬物療法の目的は、月経痛
免疫系の抑制をもたらしている可能性のためリス
などの疼痛の軽減、不妊症症例においては病巣の
クが増加すると報告されています8）。LEP の副作
縮小・腹腔内環境の改善、病変を縮小させ手術効
用としては不正性器出血、悪心、嘔吐などがあり
果を高めるための術前投与、再発予防のための術
ますが、重大なものとしては血栓症が挙げられま
後投与などがあります。薬物療法は大きく対症療
す。発症頻度は３〜９人 /10,000人（非使用者：
法と内分泌療法に分かれます。子宮内膜症の最も
１〜５人 /10,000人）であり9）、内服開始後３ヶ月
多い症状は月経痛で、徐々に下腹部痛や腰痛がひ
以内が最も多いと報告されています。LEP 内服
どくなるのが特徴です。このため、対症療法とし
開始時には、脱水予防の生活指導や激しい腹痛、
ては非ステロイド性鎮痛薬（NSAIDs）や漢方薬
激しい胸痛、激しい頭痛、視覚障害、ふくらはぎ
を使用します。鎮痛薬が効かなくなり、疼痛を月
痛などの血栓症の初期症状についての十分な説明
経時以外にも認めるようになった場合は、子宮内
が必要になります。血栓症の原因としては、肝内
膜症病変が進行している可能性が高くなります。
エストロゲンが凝固系を活性化するためであると
子宮内膜症のホルモン療法には、低用量エストロ
されています。リスク因子としては肥満、喫煙、
ゲン・プロゲスチン配合薬（LEP）
、ジエノゲスト、
高年齢などが挙げられます。もともと若年女性の
GnRH アゴニスト、ダナゾールなどがあります。
血栓症リスクは低いのですが、血栓症既往、35歳
子宮内膜症の治療として産婦人科診療ガイドライ
以上のヘビースモーカーの場合は LEP の内服禁
ン2014では、第一選択として LEP、ジエノゲス
忌となっております。プロゲスチンおよびエスト
新潟県医師会報　Ｈ28.４　№ 793
4
ロゲンの成分、配合量により、血栓症の発症頻度
術は微小な内膜症病変に対して良好な視野の確保
が違いますので10）、現在はより発症頻度の可能性
と細かい手術操作が可能であるというメリットが
が低い LEP 製剤が使用されています。
あります。また、開腹手術と比較して低侵襲であ
ジエノゲストは黄体ホルモン製剤ですが、
り、術後癒着が少ないとされています。卵巣チョ
GnRH アゴニストに匹敵する強い子宮内膜症病巣
コレート嚢胞摘出術、病変の焼灼・癒着剥離術、
縮小効果、疼痛抑制効果を認めます。副作用とし
仙骨子宮靭帯切断術などの温存手術と卵巣摘出
ては高率に不正性器出血を認めることが報告され
術、子宮全摘術などの根治手術に分けられます。
ています。その他にほてり、頭痛、悪心、抑うつ
しかし、子宮内膜症の手術は、完治が困難で10〜
症状などが挙げられます。ジエノゲストは血栓症
30％に再発を認めると報告されています11）-13）。こ
のリスクが低いため、血栓症の高リスク症例にも
のため、再発予防のため、術後に LEP やジエノ
選択しやすい薬剤になっています。
ゲストが投与されます。
GnRH アゴニストは下垂体ゴナドトロピン分泌
を抑制することにより、低エストロゲン状態にし
月経困難症の原因としての子宮内膜症
ます。病巣縮小効果、疼痛抑制効果が最も強いで
月経困難症とは、いわゆる生理痛のことで、月
すが、６ヶ月という投与期間の制限があります。
経時あるいはその直前から強い下腹部痛や腰痛、
副作用の卵巣ホルモン欠落症状、骨量減少を抑え
頭痛が始まり、月経期間中に日常生活を営むこと
るために、低用量のエストロゲンを併用する
が困難な状態であり、多くの若い女性が経験する
Add-back 療法も行われています。最近では、ジ
とされています。月経困難症は、初経後しばらく
エノゲストによる不正性器出血を抑えるために、
の間はほとんど認めませんが、２～３年経過し月
GnRH アゴニストを数コース使用してからジエノ
経周期や月経血量などが安定し始め、排卵周期が
ゲストへ切り替えるという Sequential 投与法も
確立される頃に増加してきます。月経困難症は、
広く用いられるようになってきています。
器質的異常を認めない機能性月経困難症と器質的
ダナゾールはテストステロン誘導体であるため
疾患によって生じる器質性月経困難症の２つに分
アンドロゲン作用を持ち、抗エストロゲン作用と
類されます。
免疫系作用により、子宮内膜症病変を縮小させま
機能性月経困難症は、子宮内膜からプロスタグ
す。血栓症、肝機能障害という副作用があるため、
ランジンが過剰に産生され、子宮を過度に収縮さ
４ヶ月という投与期間の制限があります。また、
せることによって生じると推測されています。鎮
声の低音化、体重増加、にきび、多毛などの副作
痛薬使用により対応し NSAIDs を用いますが、
用も認めるため、使用頻度が減少しています。
この鎮痛作用の主体はプロスタグランジン合成阻
害作用によります。月経痛が比較的軽度であれば
子宮内膜症の手術療法
サリチル酸系、鎮痛効果がもっと高く副作用の比
子宮内膜症の手術適応は、薬物療法で効果を認
較的少ないものとしてプロピオン酸系、強力な鎮
めない場合、不妊症症例、
悪性が疑われる卵巣チョ
痛効果と即効性を求めるのならアリール酸系、ま
コレート嚢胞を認める場合などがあります。子宮
た、末梢作用のみならず中枢性の鎮痛効果も有し
内膜症取り扱い規約において、子宮内膜症が疑わ
ているフェナム酸系などを使用します。思春期に
れる不妊症症例では、腹腔鏡を施行し、子宮内膜
生じることが多く、月経に対する不安や緊張など
症の確定診断、腹腔内癒着の評価を行うことが勧
の心理的要因の関与も大きいとされています。心
められています。同時に、卵巣卵管の癒着剥離、
理的要因が考えられる場合は、月経をネガティブ
腹膜病巣の焼却・蒸散、十分な腹腔内洗浄を施行
に考えないような指導やカウンセリングが有効
します。
で、
時に精神安定剤を使うこともあります。また、
手術療法には腹腔鏡下手術と開腹手術がありま
下腹部の保温やストレッチにより骨盤内の血流を
すが、良性疾患なので癒着が高度でなければ基本
改善することが月経痛の軽減につながります。子
的には腹腔鏡下手術が選択されます。腹腔鏡下手
宮内膜症は20歳代以降の疾患で、思春期での発症
新潟県医師会報　Ｈ28.４　№ 793
5
は極めて少ないと考えられてきましたが、10歳代
子宮内膜症性不妊の場合は、体外受精を施行す
における重度の機能性月経困難症の中には、子宮
ることも多いのですが、卵管性不妊と比較して採
内膜症による月経困難症が多く存在しています。
卵数が少なく、妊娠率・受精率・着床率の全てが
骨盤痛を訴え、腹腔鏡検査を行った思春期女子の
低いと報告されています17）。重症例は、軽症例よ
19 ～ 100％に子宮内膜症を認めたと報告されてい
りも採卵数が少なく、
妊娠率と着床率が低いです。
ます4）、14）。腹腔鏡による内膜症所見は、ほとんど
また、卵巣チョコレート嚢胞摘出術を体外受精前
が腹膜病変のみで、卵巣チョコレート囊胞や仙骨
に施行しても治療成績は改善しないとされていま
子宮靱帯の結節はほとんど認められません。しか
す18）。さらに、欧州生殖医学会（ESHRE）のガ
し、プロスタグランジン産生が活発であると考え
イドライン2014にも新しく記載されていますが、
られている赤色病変などが多く認められていま
嚢胞摘出により卵巣機能の低下や消失の可能性が
す。思春期の子宮内膜症では、疼痛管理のみなら
指摘されています19）。
ず、早期からのホルモン療法により病変の進行を
抑制することも将来の妊孕性温存につながるため
卵巣癌の原因としての子宮内膜症
重要な治療目標のひとつになります。鎮痛薬が無
卵巣癌における組織学的検討で、卵巣チョコ
効の場合は、長期投与可能で低コストである
レート嚢胞が明細胞腺癌や類内膜腺癌の発生母地
LEP への切り替えを考慮します。
になっていることが指摘されています。約0.7％
器質性月経困難症の中では、原因として子宮内
の卵巣チョコレート嚢胞が卵巣癌に移行すると報
膜症が最も多く、クラミジア感染などによる骨盤
告されています20）。卵巣チョコレート嚢胞内には、
内炎症、性器奇形、子宮筋腫に伴うものなども挙
長期に渡り血液が貯留し、出血に続いて凝固・線
げられます。器質性月経困難症に対する治療は原
溶が起こることによりヘモグロビンがヘムとグロ
因疾患に対する治療になります。
ビンに分解されています。このヘムに含まれる鉄
による活性酸素刺激のため DNA が障害されるこ
不妊症の原因としての子宮内膜症
とが、癌化の機序として考えられています。卵巣
子宮内膜症は、原因不明の不妊症の約50％に認
チョコレート嚢胞は大きさおよび年齢で卵巣癌合
められると報告されています
。不妊症精査の
併率が大きく変わります。大きさでは、5cm の
ために受診し、子宮内膜症が発見されることも多
場合0.3％、10cm の場合4.8％、15cm 以上になる
いです。子宮内膜症によって卵巣や卵管が癒着し、
と12.8％であると報告されています。特に年齢は
卵管通過障害を認める場合、不妊症になるのも理
重要で、30歳代は1.3％ですが、40歳代では4.1％、
解できます。ダグラス窩や仙骨子宮靱帯などに病
50歳代になると21.9％、60歳代では49.1％と非常
巣を認めると性交痛を生じ、これが不妊症につな
に高率になると報告されています。
特に、
卵巣チョ
がる可能性もあります。
コレート嚢胞内に充実性部分を認めるようであれ
子宮内膜症性不妊の発生機序としては、卵巣卵
ば、悪性の可能性を考える必要性があります。卵
管機能の障害、免疫異常、子宮内膜異常、腹腔内
巣チョコレート嚢胞の悪性転化は診断されてから
貯留液の影響などが挙げられます。卵巣卵管機能
８年以内、50歳以上の症例で多いと報告されてい
の障害としては、腹腔内癒着による機械的障害、
ます20）。
15）、16）
顆粒膜細胞のホルモン産生能低下による卵胞発育
の異常、排卵障害などがあります。免疫異常とし
おわりに
ては液性免疫の亢進や抗子宮内膜抗体、子宮内膜
子宮内膜症は女性のライフスタイルの変化によ
異常としては着床に必須のサイトカイン産生低下
り近年増加してきている疾患です。思春期におい
や脱落膜化の異常などがあります。また、腹腔内
ては月経困難症の原因となり、生殖年齢期におい
貯留液中の活性化マクロファージやサイトカイン
ては不妊症の原因となり、また、40歳以上の場合、
により、受精卵発育異常、精子運動能低下、卵管
卵巣チョコレート嚢胞の癌化率が高くなるなど、
機能の抑制などが生じます。
生涯を通じて女性の Quality of Life を著しく低下
新潟県医師会報　Ｈ28.４　№ 793
6
させる疾患です。子宮内膜症は症状も多岐にわた
るため、状態に応じた治療を行うことが必要な産
婦人科領域において非常に重要な疾患です。
studies. Lancet 2007 ; 370 : 1609-1621.
９）Committee on Gynecologic Practice : ACOG
Committee Opinion Number 540 : Risk of
venous thromboembolism among users of
文献
drospirenone-containing oral contraceptive
１）Ozkan S, Murk W, Arici A : Endometriosis
pills. Obstet Gynecol 2012 ; 120 : 1239-1242.
and infertility : epidemiology and evidence-
10）Lidegaard Ø, Nielsen LH, Skovlund CW, et
based treatments. Ann N Y Acad Sci 2008 ;
al : Risk of venous thromboembolism from
1127 : 92-100.
use of oral contraceptives containing
２）Sampson JA : Peritoneal endometriosis due
different progestogens and oestrogen
to the menstrual dissemination of
doses : Danish cohort study, 2001-9. BMJ
endometrial tissue into the peritoneal
2011 ; 343 : d6423.
cavity. Am J Obstet Gynecol 1927 ; 14 : 422469.
11）Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad ME,
et al : A prospective, randomized study
３）Lauchlan SC : The secondary mullerian
comparing laparoscopic ovarian cystectomy
system. Obstet Gynecol Surv 1972 ; 27 :
versus fenestration and coagulation in
133-146.
patients with endometriomas. Fertil Steril
４）Dovey S, Sanfilippo J : Endometriosis and
the adolescent. Clin Obstet Gynecol 2010 ;
53 : 420-428.
５）Havrilesky LJ, Moorman PG, Lowery WJ, et
al : Oral contraceptive pills as primary
2004 ; 82 : 1633-1637.
12）Koga K, Takemura Y, Osuga Y, et al :
Recurrence of ovarian endometrioma after
laparoscopic excision. Hum Reprod 2006 ;
21 : 2171-2174.
prevention for ovarian cancer : a systematic
13）Kikuchi I, Takeuchi H, Kitade M, et al :
review and meta-analysis. Obstet Gynecol
Recurrence rate of endometriomas following
2013 ; 122 : 139-147.
a laparoscopic cystectomy. Acta Obstet
６）Lurie G, Wilkens LR, Thompson PJ, et al :
Gynecol Scand 2006 ; 85 : 1120-1124.
Combined oral contraceptive use and
14）Janssen EB, Rijkers AC, Hoppenbrouwers K,
epithelial ovarian cancer risk : time-related
et al : Prevalence of endometriosis
effects. Epidemiology 2008 ; 19 : 237-243.
diagnosed by laparoscopy in adolescents
７）Gierisch JM, Coeytaux RR, Urrutia RP, et
with dysmenorrhea or chronic pelvic pain :
al : Oral contraceptive use and risk of
a systematic review. Hum Reprod Update
breast, cervical, colorectal, and endometrial
2013 ; 19 : 570-582.
cancers : a systematic review. Cancer
15）Corson SL, Cheng A, Gutmann JN :
Epidemiol Biomarkers Prev 2013 ; 22 : 1931-
Laparoscopy in the "normal" infertile
1943.
patient : a question revisited. J Am Assoc
８）International Collaboration of
Gynecol Laparosc 2000 ; 7 : 317-324.
Epidemiological Studies of Cervical Cancer,
16）Nakagawa K, Ohgi S, Horikawa T, et al :
Appleby P, Beral V, Berrington de González
Laparoscopy should be strongly considered
A, et al : Cervical cancer and hormonal
for women with unexplained infertility. J
contraceptives : collaborative reanalysis of
Obstet Gynaecol Res 2007 ; 33 : 665-670.
individual data for 16,573 women with
17）Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C :
cervical cancer and 35,509 women without
Effect of endometriosis on in vitro
cervical cancer from 24 epidemiological
fertilization. Fertil Steril 2002 ; 77 : 1148-
新潟県医師会報　Ｈ28.４　№ 793
7
1155.
guideline : management of women with
18）Tsoumpou I, Kyrgiou M, Gelbaya TA, et al :
The effect of surgical treatment for
endometriosis. Hum Reprod 2014 ; 29 : 400412.
endometrioma on in vitro fertilization
20）Kobayashi H, Sumimoto K, Moniwa N, et
outcomes : a systematic review and meta-
al : Risk of developing ovarian cancer
analysis. Fertil Steril 2009 ; 92 : 75-87.
among women with ovarian endometrioma :
19）Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, et
al ; European Society of Human
a cohort study in Shizuoka, Japan. Int J
Gynecol Cancer 2007 ; 17 : 37-43.
Reproduction and Embryology : ESHRE
7
県医師会ホームページがますます便利に！
県民の皆様へ
① お医者さん案内（にいがた医療情報ネット）
② インフルエンザ・感染症情報
医師・医療関係の方へ
ドクターバンク・ショートサポートバンク
女性医師支援情報
健康医療相談
③ 産業医研修会
医療保険・介護保険
③ 生涯教育認定学術講演会
新潟県の医療費助成
地域医療支援コーナー
最新の新潟県医師会報から
医師会への入会・退会
にいがた勤務医ニュース
新潟県内の郡市医師会
県内の産業医名簿
原子力災害ヨウ素剤服用ガイド
医師会の仕事
④ 会員専用ページ
健康・医療リンク
①お医者さん案内
県内の診療所、病院、調剤薬局、さらに急患センターや当番医、精神科当番医も検索可能。
新潟県が作成したサイトであり、医療関係者にとっても大変有用。
②インフルエンザ・感染症情報
インフルエンザの流行マップは毎日更新。海外感染症情報にもリンク。
③研修会・講演会のお知らせ
県内の研修会・講演会のお知らせに加えて、産業医の資格取得方法も掲載。
④会員専用ページ
会員向けお知らせ、県医師会で発行した保険診療の手引き、点数改定に関する資料、各種保
険案内や医療事故調査相談窓口を掲載。
県医師会報は2003年１月号からキーワード検索が可能。
＊専用ページ閲覧にはＩＤ、パスワードが必要。
お忘れの方は、県医師会業務三課（TEL025-223-6381）まで。
新潟県医師会報　Ｈ28.４　№ 793

Download Report