AANMELDINGSFORMULIER Naam leerling: ……………………………………………………………………………………….. Adres: ……………………………………………………………………………………….. Postcode: …………………….. Telefoonnummer: …………………….. Woonplaats: ………………………………………………. De leerling wordt aangemeld voor: (aankruisen) VMBO VMBO VMBO BASIS KADER GEMENGD Inzenden voor 15 maart 2015 aan: Maritieme Academie Harlingen Postbus 58 8860 AB Harlingen LWOO In te vullen door toelatingscommissie. Aanmeldingsnummer: ………………… Behandeld door: ………………………. Onderdeel van de Dunamare Onderwijs Groep Plaatsingsbesluit: ……………………… De onderdelen A, B en C in te vullen door ouder(s) / verzorger(s) A. Leerlinggegevens 1. Achternaam: …………………………………………. 9. Meisje / jongen: ……………………………………. 2. Voornamen: …………………………………………. 10. Geboortedatum: ……………………………………. 3. Roepnaam: ………………………………………… 11a. Geboortegemeente: 4. Nationaliteit: …………………………………………. 11b. Geboorteplaats: 5. Adres: ………………………………………………… 11c. Geboorteland: 6. Postcode: ……………………………………………. 12. Datum binnenkomst in Nederland: 7. Woonplaats: …………………………………………. 13 Burgerservicenumer:……………………………….. 8. Telefoonnummer: …………………………………… 14 Kerkelijke gezindte: ……………………………….. ……………………………………. ……………………………………… ………………. ……………………………….. Mobiele nummer: ……………………………………. Naam huidige school: ……………………………………… Plaats huidige school: ……………………………………. Om tijdens de schoolloopbaan te beschikken over de juiste gegevens, is het noodzakelijk dat de school in het bezit is van een kopie van een officieel document (bv uittreksel bevolkingsregister, paspoort e.d.). Graag meesturen met dit aanmeldingsformulier. B. Gegevens ouder(s) / verzorger(s) Naam vader: Naam moeder: ………………………………… Voorletters: ……………… Beroep: …………………………………….. ………………………………. Voorletters: ……………… Beroep: …………………………………….. Of indien van toepassing: Naam verzorger: …………………………… Voorletters: ……………… Beroep: …………………………………….. Naam verzorgster: …………………………… Voorletters: ……………… Beroep: …………………………………….. Bank- of gironummer: ……………………….. E-mailadres:……………………………………………………………………... Indien het adres, tel. nr. van de ouder(s) / verzorger(s) anders is dan dat van de leerling, dan dit hieronder invullen: Adres: Postcode: ……………………………………….. Woonplaats: …………………………………………………………………….. …………………………………….. Telefoonnummer:………………….. Mobiel nummer:……………...………... Ouders gescheiden: Ouder(s) overleden: Bijzondere omstandigheden: ja / nee Kind woont bij: …………………………………………………… vader / moeder / beide Kind woont bij: …………………………………………………… Kind onder toezicht: ja / nee Instelling / Contactpersoon: …………………………………………………………………………. Telefoonnummer: ……………………………………………………………………………………. C. Andere gezinsgegevens Aantal kinderen: …………………………… Huisarts: ……………………………………. te: Het aangemelde kind is het …………. e kind van het gezin. …………………………………….. tel: ………………………………… Eventuele opmerkingen met betrekking tot de gezondheid van de leerling: stemmingen kind motoriek hart / longen medicijngebruik gezichtsvermogen spraakvermogen anders Hier graag toelichten: ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Andere zaken die voor de school van belang kunnen zijn: (bv contacten met Jeugdzorg, maatschappelijk werk enz.) …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Ondergetekende heeft ᴑ geen ᴑ wel bezwaar tegen het maken van foto’s en/of video-opnamen van zijn/haar kind op de Maritieme Academie Harlingen, voor het gebruik binnen de stichting Dunamare of promotie materiaal. gehoor Handtekening ouder(s) / verzorger(s) ………………………………………. Datum: …………………………………….. Verklaart hiermee tevens kennis te hebben genomen van het onderwijskundig rapport, ingevuld op bladzijde 3 en 4 en geeft toestemming informatie uit het leerlingdossier beschikbaar te stellen t.b.v. de school voor voortgezet onderwijs. D. Begeleidingsbehoefte In het voortgezet onderwijs is extra begeleiding nodig 0 nee 0 ja, namelijk: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… De visie van de ouder(s)/verzorger(s): ……………………………………………………………………………………………………........... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… E.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Onderwijskundigrapport . Digitale overdracht kan plaats vinden via OSO □ ja / □ nee ( kruis aan ) a. Advies Basisschool: O Vwo O Havo b. □ Plusprofiel □ Basisprofiel O Vmbo-TL O Vmbo-KL □ Bespreekprofiel O Vmbo-BL O Vmbo-BL met LWOO □ Disharmonisch profiel ( kruis aan ) c. Matrix Plaatsingswijzer – het ontwikkelingsbeeld vanaf groep 6 (Excel/Access) □ Bij het opsturen van dit aanmeldingsformulier wordt het bestand matrix Plaatsingswijzer 2015 gemaild naar [email protected] (Denk erom dat in de bestandsnaam de naam van de leerling is opgenomen) □ Bij het opsturen van dit aanmeldingsformulier wordt de ingevulde matrix Plaatsingswijzer 2015 gevoegd (kopie van niveau van aanmelding in kleur); bij het Bespreekprofiel en het Disharmonisch profiel wordt ook een kopie van het onderwijsniveau eronder aangeleverd. d. Aanvullende informatie over toetsing: Bij elke aanmelding wordt een historisch overzicht LOVS meegestuurd. Als het leerlingprofiel van de Entreetoets groep 6 of de Entreetoets groep 7 beschikbaar is, deze ook meesturen. e. Werkhouding, sociaal-emotioneel functioneren en studievaardigheden Wilt u op de vijfpuntsschaal zo precies mogelijk aankruisen hoe u de leerling waardeert ten aanzien van de hieronder genoemde aspecten. (0++ : in hoge mate sprake van, 0--: in zeer geringe mate sprake van) O++ O+ O+/- O- O-a. Motivatie / interesse O++ O+ O+/- O- O-Taakgerichtheid O++ O+ O+/- O- O-Adequaat werktempo O++ O+ O+/- O- O-Nauwkeurigheid O++ O+ O+/- O- O-b. Onzekerheid / faalangst O++ O+ O+/- O- O-Instructiebehoefte O++ O+ O+/- O- O-Zelfstandigheid O++ O+ O+/- O- O-c. Positief zelfbeeld O++ O+ O+/- O- O-Inzicht in eigen mogelijkheden Welbevinden is overwegend positief O++ O+ O+/- O- O-- Eventueel gebruikte test + testdatum of andere motivering. Toets Cito Studievaardigheden groep 8: Vaardigheidsscore = …………….. f. Begeleidingshistorie bij het leren Begr. lezen Rekenen Techn. lezen Extra begeleiding in groep 7/8 Spelling Studievaardigheden O De leerling volgt een eigen leerlijn, namelijk voor de vakken……………………………………………………………………………. Er is door onderzoek vastgesteld dat er sprake is van: O dyslexie O dyscalculie 0 Pdd-nos 0 A(D)HD 0 …………………………………………………………………………. 0 Er is sprake van een nog lopende indicatie Leerlinggebonden financiering (LGF) tot …………………………….... Graag relevante testgegevens of beschikkingen meesturen. g. Aanvullende informatie. Technisch lezen Begrijpend lezen Spelling Rekenen RT gehad in groep 7/8 Extra begeleiding in VO voortzetten Er is door onderzoek vastgesteld dat er sprake is van: o dyslexie o dyscalculie o hoogbegaafdheid (Is een van de items aangevinkt, dan graag beschikbare informatie bijvoegen.) h. Signalering LWOO / Pro. O De scores op de toetsen in groep 8 liggen bij twee van de vier domeinen, waaronder in elk geval begrijpend lezen of rekenen, binnen het LWOO/Pro-bereik i. Motoriek. O De leerling heeft problemen met de grove motoriek, nl. …………………………………………………………………………………… O De leerling heeft problemen met de fijne motoriek, nl. …………………………………………………………………………………….. j. Aanvullende informatie: O Er is sprake van bovengemiddeld geoorloofd/ongeoorloofd verzuim Periode: …………………… Reden: …………………………………………………………………………………………………………………………… O De leerling is besproken in het ZAT/de PCL Reden: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. O De leerling is ingevoerd in de Verwijsindex Risicojongeren Reden: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 0 De leerling onderscheidt zich in positieve zin door: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. k. Schoolloopbaan. De leerling zit momenteel in groep:………. O De leerling heeft één of meerdere groepen gedoubleerd, nl. ………………………………. O De leerling heeft nog andere scholen bezocht: Naam school / plaats periode groep(en) reden voor verandering ……………………………………………………… …………………… …………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………….. ……………. ………………………………………………………. l. Contactgegevens: Naam van de school ………………………………………………….. Adres:………………………………………………………………………… Telefoon:…………………………………… Naam directeur:…………………………………………………………. Naam en e-mailadres contactpersoon:………………………. Brinnummer school:………………………………… Postcode/Plaats:…………………………………………………….. Schooltype:……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… m. Ondertekening. Naam: ………………………………………………………………… Functie: …………………………………………………………………… Datum: ………………………………………………… Handtekening: ….………………………………………………………
© Copyright 2024 ExpyDoc
