aanmeldformulier eerste leerjaar 2015-2016

AANMELDFORMULIER EERSTE LEERJAAR 2015-2016
Inschrijfdata (voor beide locaties op de locatie Bergmolen): 9 en 10 maart 2015 van19.00-20.30 uur
LEERLINGGEGEVENS
te vullen door
Roepnaam _____________________________________________________________ In
administratie:
Off. voornamen _________________________________________________________ Datum ontv.:
Achternaam ____________________________________________________________ ________________
Off. achternaam (indien afwijkend) _______________________________________________ Leerlingnr.:
Geslacht:
O jongen
Woont bij: O ouders
O meisje
O moeder O vader
________________
O anders _________________________ Geplaatst in klas:
Straat en huisnr. _________________________________________________________ ______________
Postcode en woonplaats ___________________________________________________
Burgerservicenummer _____________________________________________________
Geboortedatum en plaats __________________________________________________
Nationaliteit ____________________________________________________________
Hebben beide ouders het ouderlijk gezag? O ja O nee
Indien nee aangekruist, het gezag ligt bij ________________________________________
De hieronder vermelde contactgegevens zijn van de ouder/verzorger die als eerste aanspreekpunt door school
gebeld/gemaild kan worden.
Telefoonnummer ________________________________________________________
Mobiel nummer _________________________________________________________
E-mailadres
___________________________________________________________
GEGEVENS OUDER(S)/VERZORGER(S)
O vader O moeder O verzorger
O vader O moeder O verzorger
Voorletters _________________________
Voorletters _________________________
Achternaam ________________________
Achternaam ________________________
Alleen in te vullen indien afwijkend van gegevens hierboven:
Alleen in te vullen indien afwijkend van gegevens hierboven:
Adres _____________________________
Adres _____________________________
Postcode ___________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ________________________
Woonplaats ________________________
Telefoonnummer _____________________
Telefoonnummer _____________________
Mobiel nummer _____________________
Mobiel nummer _____________________
E-mailadres
E-mailadres _________________________
________________________
Huygens College Heerhugowaard • locatie Bergmolen vwo, havo, vmbo-tl • locatie Umbriëllaan vmbo-tl/kb, vmbo-kb, vmbo-bb
Postadres • Bergmolen 13 • 1703 NX Heerhugowaard • 072-5765700 • [email protected] • www.huygens.nl
Z.O.Z.
GEGEVENS VORIGE SCHOOL
Huidig onderwijs: O Basisschool
Advies basisschool _________________
O Anders___________________________Leerjaar: ______________
Naam (basis)school _______________________________________________________
Plaats _________________________________________________________________
Naam leerkracht groep 8 __________________________________________________
Graag in de klas bij _______________________________________________________
Niet in de klas bij ________________________________________________________
BIJZONDERHEDEN
O ja
O nee
LWOO advies
O ja
O nee
Dyslexie (officiële verklaring meesturen)
O ja
O nee
Dyscalculie (officiële verklaring meesturen)
O ja
O nee
OPP/Groeidocument (officiële verklaring meesturen)
O ja
O nee
Betreffende gezondheid___________________________________________
O ja
O nee
Betreffende huiselijke situatie_______________________________________
O ja
O nee
Is er extra ondersteuning nodig ten aanzien van: het uitvoeren van de schooltaken,
concentratieproblemen, omgang met medeleerlingen en/of docenten, lichamelijke
beperkingen, anders te weten: ______________________________________
Beschrijving ondersteuningsbehoefte_______________________________________________
__________________________________________________________________________
Bij inschrijving s.v.p. meenemen:
 dit ingevuld aanmeldformulier
 kopie identiteitsbewijs of ander(e) overheidsdocument(en) waarop vermeld het burgerservicenummer en de
officiële, volledige naam
 brief van de basisschool met hierop vermeld het schooladvies
 indien van toepassing uitslag intelligentietest, zoals NIO. De CITO test volgt later. Het basisschooladvies is leidend
bij de toelating.
 indien van toepassing dyslexie- of dyscalculie-verklaring
 indien van toepassing OPP/Groeidocument.
Dit aanmeldformulier en de meegeleverde documenten zullen worden opgenomen in het leerlingdossier.
Handtekening vader/moeder/verzorger*_____________________________Datum______________
* svp doorhalen wat niet van toepassing is
Door ondertekening van dit formulier verklaart u akkoord te gaan met het opvragen van relevante informatie bij de basisschool
ten behoeve van de toelating.

Download Report