Inschrijfformulier Haarlemmermeer Lyceum 2015-2016

INSCHRIJFFORMULIER SCHOOLJAAR 2015 / 2016
AANMELDEN VOOR
STUDIE
LOCATIE
Leerjaar 1
Regulier locatie Baron de Coubertin (BdC)
Vwo
Leerjaar 2
Dalton
Havo
Leerjaar 3 of hoger
Tweetalig locatie Baron de Coubertin (BdC)
locatie Zuidrand (alleen havo/vwo) (ZR)
Mavo
Talentstatus (LOOT)
LEERLING
ROEPNAAM:
….………..……………………………………
MAN/VROUW………………
ACHTERNAAM:
………………………………………………………………………………….
VOORNAMEN:
………………………………………………………………………………….
BSN-NUMMER:
………………………………………………………………………………...
GEBOORTEDATUM:
…………………………………………GEBOORTEPLAATS:………......……...
ADRES:
………………………………………………………………………………….
POSTCODE/WOONPLAATS:
………………………………………………………………………………….
TELEFOON THUIS:
………………………………………………………………………………….
NATIONALITEIT:
………………………………………………………………………………….
INDIEN IN HET BUITENLAND GEBOREN
IN NEDERLAND SINDS:
………………………
HUISARTS: …...………………………………..
SCHOOL
NAAM VORIGE SCHOOL:
………………………………………………………………………………….
ADRES:
………………………………………………………………………………….
POSTCODE/PLAATS:
……………………………………….TELEFOON:……………………………..
CONTACTPERSOON:
……………………………………….… KLAS………………………………...
ADVIES VAN DE BASISSCHOOL
□V
WO
□H
AVO
□M
AVO
BIJZONDERHEDEN
OPMERKINGEN OVER GEZONDHEID, MEDICIJNGEBRUIK, GEZINSSAMENSTELLING, WIL GRAAG IN DE KLAS BIJ, E.D.
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..Z.O.Z.
GEGEVENS VERZORGER 1 -
VADER/MOEDER/VERZORGER/VOOGD*
NAAM EN VOORLETTERS:
………………………………………………………………………………….
ADRES:
………………………………………………………………………………….
POSTCODE/WOONPLAATS:
………………………………………………………………………………….
TELEFOON:
WERK:……………………………….MOBIEL:……………….………………..
GEBOORTE DATUM:
……………………. GEBOORTELAND: ……………………………………..
E-MAILADRES :
………………………………………………………………………………….
BEROEP :
………………………………………………………………………………….
NATIONALITEIT:
………………………………………………………………………………….
INDIEN IN HET BUITENLAND GEBOREN.
IN NEDERLAND SINDS:
GEGEVENS VERZORGER 2
-
…………………………………………………….....
VADER/MOEDER/VERZORGER/VOOGD*
NAAM EN VOORLETTERS:
………………………………………………………………………………….
ADRES:
………………………………………………………………………………….
POSTCODE/WOONPLAATS:
………………………………………………………………………………….
TELEFOON:
WERK:……………………………….MOBIEL:……………….………………...
GEBOORTE DATUM:
……………………. GEBOORTELAND: ……………………………………..
E-MAILADRES :
………………………………………………………………………………….
BEROEP:
………………………………………………………………………………….
NATIONALITEIT:
……………………………
INDIEN IN HET BUITENLAND GEBOREN.
IN NEDERLAND SINDS: ………………………………………………………..
Bij aanmelding voor leerjaar 3 of hoger
Aanmelding voor leerjaar: ….. mavo / ….. havo / …. .vwo
Sector- of profiel
…………………………………………………………………………………. …..
Keuzevakken
………………………………………………………………………………………
Al in bezit van diploma
 tl/mavo
 havo  vwo
KOPIE CIJFERLIJST TOEVOEGEN
*S.V.P. DOORHALEN WAT NIET VAN TOEPASSING IS.
ONDERGETEKENDE HEEFT KENNIS GENOMEN VAN EN GAAT AKKOORD MET DE SCHOOLREGELS. (ZIE WEBSITE VAN DE
SCHOOL/LYCEUMGIDS). TEVENS VERLEENT ONDERGETEKENDE TOESTEMMING TOT HET OPVRAGEN VAN GEGEVENS BIJ DE
VERLATENDE SCHOOL VOOR HET INSTROOMONDERZOEK VAN HET HAARLEMMERMEER LYCEUM.
LEERLINGEN KUNNEN ALLEEN INGESCHREVEN WORDEN MET EEN KOPIE VAN HET PASPOORT OF DE IDENTITEITSKAART.
DATUM:
PLAATS:
HANDTEKENING:
WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER
………………..
………………………..
Baron de Coubertinlaan
Baron de Coubertinlaan 2, 2134 CG Hoofddorp
(023) 5631644
[email protected]
…………………………………….
Zuidrand
Nieuwe Molenaarslaan 20, 2134 AS Hoofddorp
(023) 5631644
[email protected]

Download Report