Aanmeldingsformulier Plusklas School op de Berg Tollenslaan 2, 3818 VG Amersfoort 033-4617110 Gegevens betreffende het kind: Naam: _____________________________________________________________ Roepnaam: _____________________________________________________________ Geslacht: jongen/meisje Geboortedatum: _________________ Burgerservicenummer __________________________ Adres: ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Postcode/woonplaats: ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Telefoonnummer thuis: -----------------------------------------------------------------------------------------------------Mobiele nummer: ------------------------------------------------------------------------------------------------------ E-mailadres: ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Gegevens betreffende de ouder(s)/verzorger(s): ouder/verzorger 1 ouder/verzorger 2 Naam, voorletters, Adres indien afwijkend van kind Postcode en woonplaats Telefoon werk Onderwijs sinds.: School van herkomst: / / ______ Groep: Adres: Telefoonnummer: Brinnummer: (opvragen bij de school) ---------------------De directeur van de school gaat akkoord met deelname van de leerling aan de plusklas. Mag de plusklasleerkracht contact leggen met de school waar het kind de rest van de week naar school gaat? j/n Diverse gegevens die van belang kunnen zijn voor de school: Wel / geen bezwaar tegen inroepen medische hulp i.g.v. nood Wel / geen bezwaar tegen deelname excursies onder schooltijd Wel / geen bezwaar tegen vermelding adres en telefoonnummer op de adreslijst t.b.v. klasgenoten Komt, voor zover u weet, dyslexie voor in de familie? j/n Heeft uw kind behandeling of begeleiding gehad op het gebied van: Pedagoog/psycholoog j/n Weerbaarheidstraining j/n Taal / leesontwikkeling j/n Rekenontwikkeling j/n Intelligentie j/n (onderzoek) Mag de school contact leggen met degene die het onderzoek heeft verricht? (naam:__________________________tel. Nr.__________________) j/n Aanmeldingsformulier Plusklas School op de Berg Tollenslaan 2, 3818 VG Amersfoort 033-4617110 Ouder(s)/verzorger(s) gaan akkoord met de financiele bijdrage van €20,- per dagdeel. Voor leerlingen van de stichting KPOA wordt de bijdrage door de eigen school betaald. Voor alle leerlingen is er nog een eenmalige (eigen) bijdrage van €30,- per schooljaar voor het gebruik van de Spaanse lesboeken. Opmerkingen die verder van belang zijn: Datum: ____/_____/_____ Plaats:______________________________ Handtekening: _________________________ Inschrijving geeft niet automatisch recht op plaatsing Plaatsing geschiedt in principe voor het gehele schooljaar; tussentijds stoppen geeft geen recht op kwijtschelding van de lesgelden Voor eventuele vragen:[email protected]