Inschrijfformulier Zwemvereniging Dedemsvaart-AC

Inschrijfformulier
Zwemvereniging Dedemsvaart-AC
Gegevens Nieuw Lid
Achternaam
Voorletters
Roepnaam
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer thuis
Mobiel
E-mail
Bijzonderheden
(bijv. bij calamiteiten):
Opmerkingen/
aanvullingen
M/V
Medische informatie (van belang voor begeleiders en coaches)
Gegevens ouders/voogd (tot 18 jaar)
Achternaam
Voorletters
Roepnaam
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer thuis
Mobiel
E-mail
Plaats:
Datum:
Handtekening:
M/V
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
IBAN:
Plaats en Datum:
Handtekening:
Machtigingskenmerk
(In te vullen door Dedemsvaart-AC)
Inleveren bij:
Ledenadministratie
Dedemsvaart-AC
Watersnip 6
7731 LL Ommen
E-mail:
[email protected]