Restitutienota voor
PGB verpleging en verzorging
formele zorgaanbieder
Besured
T.a.v. Team Medisch Advies
Postbus 1815
3800 BV Amersfoort
Afzender 1
Naam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
IBAN nummer:
AGB code:
(indien van toepassing)
KvK nummer:
Factuur
Factuurnummer:
Factuurdatum:
Te betalen voor:
Betreft verzekerde 2
Naam:
Geboortedatum:
BSN:
Verzekerdennr:
Naam verzekeraar:
Declaratiegegevens
Begindatum
Einddatum
Prestatie
Persoonlijke verzorging
65/1009
Verpleging
65/1011
Aantal tijdseenheden van 5 minuten 3
Door u te voldoen:
Toelichting
1. Hier vult u de naam, adres en woonplaats in van de persoon die de nota verstuurt.
2. Hier vult u de gegevens van de verzekerde in aan wie de zorg is verleend.
3. Hier vult u aantal tijdseenheden van 5 minuten verleende zorg in.
1 = 5 minuten, 6 = 30 minuten, 12 = 60 minuten (1 uur), 24 = 120 minuten (2 uren).
Totaal bedrag (€)

Restitutieformulier PGB natuurlijke persoon

Declaratieformulier PGB verpleging en verzorging

voorbeeld van een ingevulde nota

IKZ/PTZ nota voor zorg door een natuurlijk persoon

PGB - Declaratieformulier Zorg geleverd door formele zorgaanbieder

declaratieformulier natuurlijk persoon

Declaratieformulier PGB

Hierbij bevestig ik dat ik lid wil worden van de vereniging NOMB

Dit formulier graag volledig en juist invullen en tijdig

Aanvraag speelautomaten

Formulier adreswijziging

Inschrijfformulier Zwemvereniging Dedemsvaart-AC

Schadeformulier febr 2014

declaratieformulier natuurlijk persoon

Segmentatiebeleid - NELL | Nord Europe Life Luxembourg

E-mail account controleren of wijzigen met POP-instellingen

Toelichting - Scheikunde Olympiade

Downloaden Brochure

20141115 Handleiding aan en afmelden via - NBB

FAQ Wijkverpleging december 2014

Mutas reisbijstand voorwaarden

Doelstelling(en)