Restitutienota voor PGB verpleging en verzorging natuurlijk persoon Zorgaanbieder1 P. Pietersen Naam: Havensingel 130 Adres: Postcode en woonplaats: 5211 RK 's-Hertogenbosch Telefoonnummer: 06-12345678 IBAN nummer: NL17RABO0171943665 Factuur Factuurnummer: 2015-001 Factuurdatum: 29-1-2015 Te betalen voor: 12-2-2015 Betreft verzekerde 2 Naam: F.J. Janssen Geboortedatum: 25-3-1947 BSN: 12345678910 Verzekerdennr: 9876543 Naam zorgverzekeraar: uw verzekeraar Declaratiegegevens Begindatum3 Einddatum Prestatie Tijdsduur zorg4 Uren Totaal bedrag (€) Minuten ✔ Persoonlijke verzorging 01-01-2015 28-01-2015 65/1010 40 25 805,00 ✔ Verpleging 01-01-2015 28-01-2015 65/1012 21 45 429,00 Door u te voldoen: Toelichting F0215-201501 1. Hier moeten de gegevens van de zorgaanbieder die de hulp verleent worden ingevuld. 2. Hier vult u de gegevens van de verzekerde in aan wie de zorg is verleend. 3. Data voor de verleende zorg mogen niet in de toekomst liggen. Declaraties zijn altijd achteraf. 4. Hier vult u bij uren het aantal hele uren verleende zorg in en bij minuten het eventueel resterende deel in minuten. 1.234,00
© Copyright 2024 ExpyDoc
