Declaratieformulier voor PGB verpleging
en verzorging natuurlijk persoon
1. Gegevens zorgverlener
Naam
Adres
Postcode/Woonplaats
Telefoonnummer
BSN
2. Gegevens verzekerde
Naam
Geboortedatum
Telefoonnummer
BSN
Verzekerdennummer
Harlingertrekweg 53, 8913 HR Leeuwarden
Telefoon (058) 291 31 31 www.defriesland.nl
3. Declaratiegegevens
Soort zorg (+ declaratiecode)
Begindatum Einddatum Tijdsduur
Tarief per uur
Persoonlijke verzorging (65/1010)
uren
minuten
Verpleging (65/1012) uren
minuten
Totaal
Totaalbedrag (€)
Totaal
Toelichting
1. Hier vult u de gegevens in van de persoon die de zorg verleent.
2. Hier vult u de gegevens in van de verzekerde aan wie de zorg is verleend.
3. Hier vult u de periode, tijd en het tarief in. Bij totaal aantal uren/minuten rondt u af naar 5 minuten.
4. Ondertekening
Plaats Handtekening verzekerde / wettelijk vertegenwoordiger
Datum
Plaats
Handtekening zorgverlener
dfz 1176 03 15
Datum 

voorbeeld van een ingevulde nota

Declaratieformulier PGB verpleging en verzorging

Restitutieformulier PGB natuurlijke persoon

Restitutieformulier PGB formele zorgaanbieder

PGB - Declaratieformulier Zorg geleverd door formele zorgaanbieder

Aanvraagformulier MRA Beugel

IKZ/PTZ nota voor zorg door een natuurlijk persoon

Formulier voor het lenen van schoolboeken (klas 1 t.m. 3 en 4

Formulier adreswijziging

Indicatieformulier ten behoeve van persoonlijke

Naam leerling: Geb datum: Familienaam: Plaats in

Dieetpreparaten artsenverklaring 2014

PGB-declaratie Zorg geleverd door natuurlijke personen

Samenvatting verzekeringspolis

Segmentatiebeleid - NELL | Nord Europe Life Luxembourg

declaratieformulier formele zorgverlener

declaratieformulier formele zorgverlener

declaratieformulier formele zorgverlener

Toelichting - Scheikunde Olympiade

Een door de Hoge Raad op 16 januari 2015 gewezen arrest

CZ Kerncijfers 2014

Voorwaarden aankoopbescherming