IKZ/PTZ Restitutienota voor
PGB verpleging en verzorging
natuurlijk persoon
Zorgaanbieder1
Naam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer: IBAN nummer:
Factuur
Factuurnummer:
Factuurdatum:
Te betalen voor:
Betreft verzekerde2
Naam:
Geboortedatum:
BSN:
Verzekerdennr:
Naam zorgverzekeraar:
Declaratiegegevens
Begindatum3
Einddatum
Prestatie
Tijdsduur zorg4
Uren
Persoonlijke verzorging
65/1010
Verpleging
65/1012
Tijdelijk verblijf
65/1072
Begeleiding
65/1082
Totaal bedrag (€)
Minuten
Door u te voldoen:
F0222-201501
Toelichting
1. Hier moeten de gegevens van de zorgaanbieder die de hulp verleent worden ingevuld.
2. Hier vult u de gegevens van de verzekerde in aan wie de zorg is verleend.
2. Data voor de verleende zorg mogen niet in de toekomst liggen. Declaraties zijn altijd achteraf.
4. Hier vult u bij uren het aantal hele uren verleende zorg in en bij minuten het eventueel resterende deel in minuten.
0,00

voorbeeld van een ingevulde nota

Restitutieformulier PGB natuurlijke persoon

Restitutieformulier PGB formele zorgaanbieder

Declaratieformulier PGB verpleging en verzorging

declaratieformulier natuurlijk persoon

Klik om de brochure te downloaden

Klanten die niet op tijd betalen kunnen een

Bijlage 3 prestaties en tarieven

Meest gestelde vragen en antwoorden Van

declaratieformulier natuurlijk persoon

PGB - Declaratieformulier Zorg geleverd door formele zorgaanbieder

Download het declaratieformulier pgb formele

uitleg voor het invullen van de formulieren

Downloaden Brochure

Hightech@home en de nieuwe senior: vitaal en/of

Declaratieformulier PGB

Garantieregeling RVS boilers van De Jong Gorredijk • Onze

verklaring op erewoord

Câble téléphonique plat Platte telefoonkabel Flat telephone

Pgb-declaratieformulier voor formele zorgverleners

FAQ Wijkverpleging december 2014

502-09-1 Tariefbeschikking Extramurale zorg 2e/3e compartiment