Afzender¹ Naam Adres Postcode : : : Woonplaats : Volgende velden alleen invullen indien afzender een zorgverlener is (zie ook toelichting): IBAN/rekeningnr. Telefoonnummer: Geadresseerde² Naam Adres Postcode Woonplaats : Factuur : : : : Factuurnummer Factuurdatum : _____________ : _____________ Te betalen voor : _____________ Betreft verzekerde³ Naam Geboortedatum BSN Verzekerdennr. Naam verzekeraar PGB-factuur : : : : : Declaratiegegevens Begindatum Einddatum Prestatie Omschrijving _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ Aantal Bedrag (€) ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ Door jou te voldoen: _______ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ Toelichting: 1. Hier dient de naam, adres en woonplaats gevuld te worden van de persoon die de nota verstuurt. Indien je als zorgverlener de nota indient, moet je hier ook het telefoonnummer en IBAN-rekeningnummer van jezelf invullen. 2. Hier dient de naam en adres vermeld te worden van degene die de nota dient te ontvangen. Indien je als zorgverlener de nota indient, zullen dit de gegevens van de verzekerde of verzekeringsnemer zijn. Indien je als verzekerde zelf de nota indient, zijn dat de naam en adresgegevens van de maatschappij waarbij je verzekerd bent. 3. Hier dienen de gegevens van de verzekerde ingevuld te worden aan wie de zorg verleend is. Toelichting op de specificatie van de geleverde zorg Deze nota moet apart gespecificeerd zijn op respectievelijk persoonlijke verzorging en verpleging (op 5 minuten basis). Voor zowel persoonlijke verzorging als verpleging moet een nadere onderverdeling worden gemaakt naar formele zorgaanbieder en natuurlijke personen. Maximaal kunnen dus op een PBG-nota vier regels staan, te weten het onderscheid naar: PV <invullen> (per 5 minuten) PV <invullen> (per 5 minuten) VP <invullen> (per 5 minuten) VP <invullen> (per 5 minuten) Prestatiecode 1009 1010 1011 1012 Omschrijving PGB formeel persoonlijke verzorging PGB natuurlijke persoonlijke verzorging PGB formeel persoonlijke verpleging PGB natuurlijke persoonlijke verpleging Maximum uurtarief € 34,70 € 20,00 € 54,80 € 20,00 Overig Declareren per 5 minuten Declareren per 5 minuten Declareren per 5 minuten Declareren per 5 minuten