PGB - Declaratieformulier Zorg geleverd door formele zorgaanbieder Dit betekent dat de zorg wordt geleverd door erkende wijkverpleegkundigen/ verzorgers. Zie in het reglement wat wij hieronder verstaan. Belangrijk! U kunt het formulier mailen of versturen naar [email protected] of stuur het per post naar IAK Verzekeringen, t.a.v. de medisch adviseur, antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven. Betreft verzekerde 1 Naam: Geboortedatum: BSN: Verzekerdennr: Naam verzekeraar: Zorgverlener Naam: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: IBAN nummer: AGB code: KvK nummer: (indien van toepassing) Factuur Factuurnummer: Factuurdatum: Te betalen voor: Declaratiegegevens Begindatum Einddatum Prestatie Persoonlijke verzorging 65/1009 Verpleging 65/1011 Tijdelijk verblijf 65/1071 Begeleiding 65/1081 Aantal tijdseenheden van 5 minuten 2 Totaal: Totaal bedrag (€) 3 Toelichting 1. Hier vult u de gegevens van de verzekerde in aan wie de zorg is verleend. 2. Hier vult u aantal tijdseenheden van 5 minuten verleende zorg in. 1 = 5 minuten, 6 = 30 minuten, 12 = 60 minuten (1 uur), 24 = 120 minuten (2 uren). 3. Vergoeding wordt overgemaakt aan de verzekeringsnemer. 1 Samen voor een perfect verzekerde toekomst
© Copyright 2024 ExpyDoc
