Declaratieformulier
PGB verpleging en verzorging
Belangrijk!
Dit formulier is digitaal invulbaar, maar moet wel ondertekend worden. Print hiervoor het formulier uit, nadat
u het hebt ingevuld. Scan het daarna in en stuur het per e-mail naar [email protected] of stuur het per
post naar IAK Verzekeringen, t.a.v. de medisch adviseur, antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven.
Afzender
1
Naam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
IBAN nummer:
AGB code:
(indien van toepassing)
KvK nummer:
(indien van toepassing)
Factuur
Factuurnummer:
Factuurdatum:
Te betalen voor:
Betreft verzekerde
2
Naam:
Geboortedatum:
BSN:
Verzekerdennr:
Naam verzekeraar:
Declaratiegegevens
Begindatum
Einddatum
Aantal tijdseenheden van 5 minuten
3
Totaal bedrag (€)
Persoonlijke verzorging
Verpleging
Door u te voldoen:
Toelichting
1. Hier vult u de naam, adres en woonplaats in van de persoon die de nota verstuurt.
2. Hier vult u de gegevens van de verzekerde in aan wie de zorg is verleend.
3. Hier vult u aantal tijdseenheden van 5 minuten verleende zorg in.
1 = 5 minuten, 6 = 30 minuten, 12 = 60 minuten (1 uur), 24 = 120 minuten (2 uren).
1
Samen voor een perfect verzekerde toekomst

PGB - Declaratieformulier Zorg geleverd door formele zorgaanbieder

Restitutieformulier PGB natuurlijke persoon

Restitutieformulier PGB formele zorgaanbieder

voorbeeld van een ingevulde nota

declaratieformulier natuurlijk persoon

IKZ/PTZ nota voor zorg door een natuurlijk persoon

Indicatieformulier ten behoeve van persoonlijke

Aanvraagformulier MRA Beugel

PGB-declaratie Zorg geleverd door natuurlijke personen

Declaratieformulier PGB

Segmentatiebeleid - NELL | Nord Europe Life Luxembourg

Verzekerde all

Polisvoorwaarden Donatus Inbraakverzekering IB 0201

O.A. 2 - Automatische overdekking en aanpassing

Formulier aanvragen zuurstoftherapie 1

Pediatric Spring Seminar 2014

Aanvraagformulier - De Friesland Zorgverzekeraar

Clausule bladen

ZZP-B009 - Deterink

E-mail account controleren of wijzigen met POP-instellingen

20141115 Handleiding aan en afmelden via - NBB

Een door de Hoge Raad op 16 januari 2015 gewezen arrest