Restitutienota voor PGB verpleging en verzorging natuurlijk persoon Besured T.a.v. Team Medisch Advies Postbus 1815 3800 BV Amersfoort Afzender 1 Naam: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: IBAN nummer: (indien van toepassing) AGB code: Factuur Factuurnummer: Factuurdatum: Te betalen voor: Betreft verzekerde 2 Naam: Geboortedatum: BSN: Verzekerdennr: Naam verzekeraar: Declaratiegegevens Begindatum Einddatum Prestatie Persoonlijke verzorging 65/1010 Verpleging 65/1012 Aantal tijdseenheden van 5 minuten 3 Door u te voldoen: Toelichting 1. Hier vult u de naam, adres en woonplaats in van de persoon die de nota verstuurt. 2. Hier vult u de gegevens van de verzekerde in aan wie de zorg is verleend. 3. Hier vult u aantal tijdseenheden van 5 minuten verleende zorg in. 1 = 5 minuten, 6 = 30 minuten, 12 = 60 minuten (1 uur), 24 = 120 minuten (2 uren). Totaal bedrag (€)
© Copyright 2024 ExpyDoc
