Doorlopende machtiging Eenvoudig en SEPA-machtiging

SEPA-machtiging
De gemakkelijkste
manier van betalen!
Doorlopende machtiging
en
Eenvoudig
k!
gemakkelij
Ondergetekende, (indien rekeninghouder en schuldenaar van de facturen dezelfde persoon zijn)
Naam:
Adres:
Postcode en
woonplaats:
Land:
verzoekt de verzekeringsmaatschappij ERGO Insurance nv - Bischoffsheimlaan 1-8 - 1000 Brussel - Incassant ID
BE68 ZZZ 0414 875 829 om vanaf heden en tot uitdrukkelijke herroeping van deze opdracht,
alle facturen met kenmerk (polisnummer):
te incasseren door debitering van rekening-
nummer IBAN
BIC-code :
:
Op naam van (enkel invullen indien de rekeninghouder een andere persoon is dan de schuldenaar van de facturen)
Naam:
Adres:
Postcode en
woonplaats:
Land:
Uniek kenmerk machtiging (in te vullen door de incassant):
Datum Plaats
Handtekening rekeninghouder
Zetel: ERGO Insurance nv, Bischoffsheimlaan 1-8 | B-1000 Brussel | België | T +32 2 535 57 11 | F +32 2 535 57 00 | Brussel RPR 0414.875.829
Adres Nederland: Pettelaarpark 65 | PP 5216 ‘s-Hertogenbosch
Correspondentie adres: Postbus 75150 | 1070 AD | Amsterdam | T +31 (0) 800 4 266 266 | F +31 (0) 88 81 00 010 | www.ergo-insurance.nl
ERGO-00377/10.2013
Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken.
Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Download Report