Postbus 7855 - 1008 CA Amsterdam - Zwaansvliet 3 Telefoon 020 5418418 - www.pensioenfondspgb.nl KvK: 411 98 535 - IBAN: NL84 KASA 0223 7146 66 DOORLOPENDE MACHTIGING B (machtiging voor bedrijven) Ondergetekende naam adres postcode en plaats : : : Incassant naam incassant-id adres postcode en plaats : : : : PGB NL14ZZZ411985350000 Zwaansvliet 3 1081 AP Amsterdam Betalingsgegevens debiteurnr./kenmerk betaling inzake maximaal bedrag incassering : : : : alle voorkomende nota’s m.i.v. heden conform contract B.G.C. op vervaldatum nota’s Bankgegevens ondergetekende IBAN-rekeningnummer ten name van naam van de bank adres postcode en woonplaats : : : : : Ondertekening Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan de incassant om de betreffende bedragen af te schrijven van de bankrekening van ondergetekende en ontvangt hiervan tenminste 4 dagen voor afschrijving bericht. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Plaats en datum Handtekening Scan het formulier en mail het naar [email protected]. Of stuur het formulier naar PGB, afdeling Verzekeringsadministratie, Postbus 7855, 1008 CA Amsterdam. 0487w14
© Copyright 2024 ExpyDoc
