SEPA machtigingsformulier

MultiSafe BV
Rembrandtlaan 2
3712 AK Huis ter Heide
Postbus 232
3730 AE De Bilt
T 030-2212777
www.multisafe.nl
[email protected]
KvK 30178940
NL10ABNA0456102043
BTW nr. NL 810643467B01
DOORLOPENDE MACHTIGING
Bedrijf
Adres
Postcode/Woonplaats
MultiSafe BV
Postbus 232
3730 AE DE BILT
Soort verzekering(en)
……………………………………………………………………..
Polisnummer(s)
……………………………………………………………………..
Incassant ID
NL66ZZZ301789400000
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan MultiSafe BV om
doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening
af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te
schrijven overeenkomstig de opdracht van MultiSafe BV.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem
hiervoor contact op met uw bank en vraag naar de voorwaarden.
Tijdens de contract periode wordt de premie rond de eerste werkdag van de maand
(behoudens tussentijdse wijzigingen) afgeschreven van
IBAN rekeningnummer
: ……………………………..……………………………………
Ten name van
: …………………………………………………………………..
Adres
: …………………………………………………………………..
Postcode/woonplaats
: …………………………………………………………………..
Datum
: …………………………………………………………………..
Plaats
: …………………………………………………………………..
Handtekening
: …………………………………………………………………..
NB: Wilt u alle velden invullen? Alleen dan mogen wij uw machtiging gebruiken.

Download Report