Opzeggingformulier - Oude Dag Pensioenteam

Opzegging
Krijn Taconiskade 414
●
1087 HW Amsterdam
Betreft
●
Tel.: 020–3080453
●
Fax: 020–3080459
●
E-mail: [email protected]
: verzoek tot opzegging verzekering(en)
Geachte heer / mevrouw,
Ondergetekende verzoekt u onderstaande verzekering(en) die bij uw maatschappij loopt/lopen te
beëindigen per onderstaande datum/data:
Soort verzekering
Polisnummer
Afloopdatum
-
-
-
-
-
-
-
-
Indien deze datum / data niet juist is / zijn, dan geldt de opzegging per eerstkomende vervaldag
waarop dat volgens de polisvoorwaarden mogelijk is.
Ondergetekende ontvangt dan graag een schriftelijke bevestiging.
Afzender
Naam
:
Adres
:
Postcode + woonplaats
:
Datum
Handtekening
-
-