Voorletters: Soort identiteitsbewijs O Nederlands - Zwart

Voorletters:
Roepnaam:
Soort identiteitsbewijs
O Nederlands paspoort
O Gemeentelijke indentiteitskaart
O Rijbewijs
Achternaam:
Nummer identiteitsbewijs:
Straat & huisnr:
Ondergetekende machtigt S.V.Zwart-Wit’19 om de
verschuldigde halfjaarlijkse contributie af te schrijven van
zijn/haar bank/giro d.m.v. automatische incasso.
Rekeningnummer:
Postcode:
Naam rekeninghouder:
Woonplaats:
Geboortedatum:
M/V
Geboorteplaats:
Nationaliteit:
Telefoonnummer thuis:
Mobielnummer:
Plaats:
De gegevens zoals vermeld op dit aanmeldingsformulier
worden opgenomen in het ledenbestand van de vereniging.
Ondergetekende geeft toestemming om zijn/haar gegevens
door te geven aan de KNVB in verband met de aanmelding
als lid en verklaart er bekend mee te zijn dat de KNVB de
adresgegevens ook ter beschikking stelt voor reclame,
marketing en onderzoeksactiviteiten.
Ondergetekende meldt zich aan als
0 actief lid
0
verenigingslid
Voor akkoord:
Handtekening:
E-mail:
Datum:
Het volledig ingevulde formulier kan ter verwerking en definitieve aanmelding afgeven bij onze clubsecretaris Wil
Middendorp Wezelderweg 11 6287Al Eys