Verzoek tot verstrekkingsbeperking Art. 2.59 Wet Basisregistratie Personen (BRP) Ondergetekende: Naam : --------------------------------------------------------------------------------------- Voornamen : --------------------------------------------------------------------------------------- Geb. Plaats : -------------------------------------------------- Datum Adres : -------------------------------------------------------------------------------------- Postcode : --------------------- : ---------------------- Plaats : ---------------------------------------- ⃝ verklaart hierbij gebruik te willen maken van het recht op verstrekkingsbeperking. ⃝ verklaart hierbij geen gebruik (meer) te willen maken van het recht op verstrekkingsbeperking. Dit verzoek heeft tevens betrekking op de volgende kinderen (tot 16 jaar). Naam Voorna(a)m(en) Geboortedatum Aandachtspunten Ondergetekende verklaart op de hoogte te zijn van de gevolgen die er aan de verstrekkingsbeperking van gegevens zijn verbonden. Tevens is het ondergetekende bekend dat er gegevens in verband met de uitvoering van een algemeen verbindend voorschrift worden verstrekt, indien de persoonlijke levenssfeer hierdoor niet onevenredig wordt geschaad. Indien de verstrekkingsbeperking niet langer noodzakelijk is, dient u ons dit per omgaande schriftelijk mee te delen. De verstrekkingsbeperking geldt slechts voor de geregistreerde gegevens in de BRP. Indien u verstrekkingsbeperking van uw gegevens wenst die zijn opgenomen in een andere administratie kunt u contact op te nemen met de beheerder van de desbetreffende administratie. Bij dit verzoek moet u een goed leesbare fotokopie van uw geldige legitimatiebewijs meesturen. Voor vragen kunt u contact opnemen met team Burgerzaken, tel.: 14 035 of via de mail: [email protected] ----------------------------------------------------- ------------------------------------------------- Datum en plaats Handtekening