INSCHRIJFFORMULIER PEUTERARRANGEMENT Stichting Kinderopvang Roerstreek  0475- 40 42 59 [email protected] Gegevens kind Achternaam ………………………………………………. Voornaam ……………………………………….. BSN ………………………………………………………..  Jongen  Meisje Geboortedatum ………………………………………….. Geboorteland ……………………………………. Huisarts ……………………………………………….…..  ……...……………………………..………...… Adres huisarts ……………………………………………………………………………………………………….. Ziektekostenverzekering ……………………………….. Polisnummer ………………………………...…. Inentingen volgens GGD programma  ja  nee Allergie ………………………………………………………………………………………………………………. Medische bijzonderheden/Medicatie …………………………………………………………………………….. Bijzonderheden …………………………………………………………………………………………………..… Naam broer/zus ……………………………………………… Geboortedatum ..………………………….…… Naam broer/zus ……………………………………………… Geboortedatum ..………………………….…… Naam broer/zus ……………………………………………… Geboortedatum ..………………………….…… Gegevens verzorgers Verzorger 1 ( man  vrouw) Verzorger 2 ( man  vrouw) (contactpersoon/ aanvrager kinderopvangtoeslag) Achternaam Initialen Voornaam Relatie met kind BSN Geboortedatum Adres Postcode/Woonplaats ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………  ouder  voogd  pleegouder ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………... Telefoon privé Telefoon mobiel Telefoon werk Telefoon nood E-mail Werkgever Geboorteland Burgerlijke staat Spreektaal thuis Hoogst genoten opleiding ……………………………………… …………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ……………………………………... …………………………………………… ……..……………………………… ……………………………………………  gehuwd  samenwonend  gescheiden  alleenstaand ……….………………………………………………………………………………  geen  basisschool  geen  basisschool  Lbo/vbo  Vmbo BBL/KBL  Lbo/vbo  Vmbo BBL/KBL  Mavo  Vmbo GL/TL  Mavo  Vmbo GL/TL  Havo  Atheneum  Havo  Atheneum  MBO  HBO/Universitair  MBO  HBO/Universitair  anders, nl. ………………………  anders, nl ……………………………..  ja  nee  ja  nee Diploma gehaald Zo nee, aantal jaar opleiding gevolgd ……. jaar Opleiding gevolgd in (land) ……………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………  ouder  voogd  pleegouder …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……. jaar ……………………...…………………….. Pagina 1 van 3 Kwaliteitshandboek2005.formulieren.Inschrijfformulier Peuterarrangementen.FML.OD.PA.304.5 Om te kunnen vaststellen wat voor u van toepassing is, hebben we de volgende gegevens nodig:  U valt onder de Wet Kinderopvang/U kunt aanspraak maken op kinderopvangtoeslag:  Wij zijn tweeverdiener, studerend, re-integrerend of het betreft een alleenstaande werkende, studerende of re-integrerende ouder. We vallen/ik val onder de Wet Kinderopvang. De keuze is opvang gedurende de schoolweken inclusief opvang in vakanties en op schoolvrije dagen (exclusief Bouwvak, tussen kerst en nieuwjaar, de dag na hemelvaart en de (feest)dagen dat het kindercentrum gesloten is): peuterarrangement 1A.  Wij zijn tweeverdiener, studerend, re-integrerend of het betreft een alleenstaande werkende, studerende of re-integrerende ouder. We vallen/ik val onder de Wet Kinderopvang. De keuze is opvang uitsluitend gedurende de schoolweken (de dagen dat de basisschool in het kerkdorp open is): peuterarrangement 1B.  Er is sprake van VVE: peuterarrangement 3 WK.¹  U valt niet onder de Wet Kinderopvang/U kunt geen aanspraak maken op kinderopvangtoeslag:²  Het betreft niet werkende ouder(s) of alleenverdiener. Wij vallen/ik val niet onder de Wet Kinderopvang en kom in aanmerking voor peuterarrangement 2, plaatsing van 2 dagdelen per week, gedurende 40 weken uitsluitend in schoolweken (de dagen dat de basisschool in het kerkdorp open is). Ik betaal een ouderbijdrage die door de gemeente is vastgesteld aan de hand van de subsidieverordening.  Er is sprake van VVE: peuterarrangement 3.¹ Plaatsingswensen (minimaal 2 dagdelen) Locatie  ’t Vlaegelke te Posterholt  ’t Baerke te Sint Odiliënberg  ‘t Knienke te Melick  ’t Muuske te Herkenbosch met ingang van Dagdeel  Maandagochtend  Dinsdagochtend  Woensdagochtend  Donderdagochtend  Vrijdagochtend …………………………….  u wilt het peuterarrangement uitbreiden tot één of meerdere dagdelen bij de dagopvang (wij nemen contact met u op betreffende de mogelijkheden). Inschrijfgeld Het inschrijfgeld bedraagt € 15,--. Uw kind wordt op de wachtlijst geplaatst als: - het inschrijfgeld voldaan is op rekeningnummer NL61 RABO 0121 4069 70 onder vermelding van ‘Inschrijfgeld Peuterarrangement en de naam van uw kind’ - het inschrijfformulier volledig ingevuld en ondertekend is ontvangen - een copie van het identiteitsbewijs van een van beide ouders/verzorgers ontvangen is - VVE-indicatie is toegevoegd (peuterarrangement 3 en peuterarrangement 3WK) - Inkomensverklaring is toegevoegd (u ontvangt geen kinderopvangtoeslag) U ontvangt hiervan een bevestiging per email. Betaling De factuur ontvangt u per e-mail. Verzorger 1 is contactpersoon c.q. aanvrager kinderopvangtoeslag (bij peuterarrangement 1A, 1B en 3WK). De betaling geschiedt per factuur of per doorlopende machtiging. U ontvangt van ons voor de automatisch incasso een machtigingsformulier. Met het ondertekenen van het machtigingsformulier machtigt u Stichting Kinderopvang Roerstreek om de maandelijkse ouderbijdrage per automatische incasso van de door u ingevulde rekeningnummer af te schrijven. De machtiging gaat in op de overeengekomen datum dat uw kind gebruik gaat maken van de peuterarrangementen en wordt ingetrokken bij beëindiging van het contract. Let op: de opzegtermijn bedraagt 4 weken. Er is sprake van bewindvoering:  nee  ja te weten bij: Naam bewindvoering ……….……………………… Contactpersoon Telefoonnummer ………….…………………… e-mail ….……………………………….. ………………………….………………… Pagina 2 van 3 Kwaliteitshandboek2005.formulieren.Inschrijfformulier Peuterarrangementen.FML.OD.PA.304.5 Verklaring en ondertekening     Ik heb het formulier volledig en naar waarheid ingevuld en de bijbehorende bijlagen toegevoegd. Ik geef wijzigingen door. Bij onjuiste informatie wordt onterechte toeslag teruggevorderd. Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden, huisregels en het beleid van Stichting Kinderopvang Roerstreek. Dit formulier kunt u opsturen naar: Stichting Kinderopvang Roerstreek t.a.v. Administratie Peuterarrangement Vurensteeg 2 6061 EJ POSTERHOLT U ontvangt hiervan een bevestiging per email. Datum Naam ouder/verzorger Handtekening ouder/verzorger ……………………………. ……………………………………….. …………………………………………… ¹ VVE staat voor Voor-, en Vroegschoolse Educatie. Voor deze plaats komt u alleen in aanmerking als uw kind 2 jaar en ouder is en u een VVE-indicatie heeft van de JGZ³.  Voor deze kinderen is er een VVE-plaats van 3 dagdelen per week, gedurende 40 weken: tijdens schoolvakanties, schoolvrije dagen en feestdagen gesloten.  De dagdelen zijn verspreid over vaste combinaties van ochtenden van 8.30 uur - 12.00 uur.  De ouderbijdrage wordt jaarlijks vastgesteld op basis van de criteria uit de Wet Kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzaalwerk. De ouderbijdrage is voor de opvang van 40 weken evenredig verdeeld over 12 maanden en vastgesteld: o Voor kinderen waarvan beide ouders werken en/of studeren of voor kinderen uit een éénoudergezin waarvan de ouder werkt en/of studeert oftewel die in aanmerking komen voor de kinderopvangtoeslag betalen de uurprijs en kunnen deze terug vorderen via de belasting (peuterarrangement 3 WK). o Voor kinderen van wie géén of één van de ouders werkt en/of studeert, u betaalt een ouderbijdrage die door de gemeente is vastgesteld aan de hand van de subsidieverordening (peuterarrangement 3). ² De gemeente Roerdalen stelt ons verplicht uw Inkomensverklaring, het zogeheten IB60-formulier van de Belastingdienst te overleggen. Om in aanmerking te komen voor peuterarrangement 2 en peuterarrangement 3 dient u bij inschrijven de Inkomensverklaring volledig ingevuld en ondertekend toe te voegen. ³ Om in aanmerking te komen voor VVE, peuterarrangement 3 (WK) dient u bij inschrijven de VVEindicatie toe te voegen. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ In te vullen door Administratie Peuterarrangementen Datum ontvangst ……………………….. Datum inschrijfgeld overgemaakt ……….…...…………… Copie ID ouder/verzorger  ja  nee Gegevens volledig ingevuld  ja  nee Ondertekend door ouder/verzorger  ja  nee Inkomensverklaring toegevoegd  ja  nee VVE-indicatie toegevoegd  ja  nee Pagina 3 van 3 Kwaliteitshandboek2005.formulieren.Inschrijfformulier Peuterarrangementen.FML.OD.PA.304.5