Inschrijfformulier BSO Familienaam Adres Postcode Plaats O Ja, wij zijn al klant bij Stichting Oog in Al (U hoeft alleen de kindgegevens in te vullen ) Gegevens ouder(s)/verzorger(s) Ouder 1 ontvangt de contracten, facturen en jaaropgave Ouder 1 (contractant) Relatie met kind Ouder 2 moeder / vader / verzorger Relatie met kind Voorletters en voornaam Voorletters en voornaam Achternaam Achternaam Adres indien afwijkend Adres indien afwijkend BSN nummer * BSN nummer * Geboortedatum * Geboortedatum* Nationaliteit Nationaliteit Telefoon privé Telefoon privé Telefoon werk Telefoon werk Telefoon mobiel Telefoon mobiel E-mailadres E-mailadres moeder / vader / verzorger IBAN-nummer ten name van * Geboortedatum en BSN nummer van ouder(s) en kind moeten in onze administratie opgenomen worden in verband met het aanleveren van controlegegevens naar de Belastingdienst Kind gegevens Voornaam Geslacht Achternaam BSN nummer * Geboortedatum * School, klas indien bekend jongen / meisje Overige informatie Noodnummer Naam/relatie noodnummer Naam huisarts Telefoon huisarts Geënt volgens de GGD richtlijnen ja / nee Ziektekostenverzekeraar Verzekeringsnummer Ons kind heeft speciale dieetwensen. Graag een korte omschrijving Ons kind heeft allergieën. Graag een korte omschrijving Ons kind gebruikt tijdens de opvang medicatie. Graag een korte omschrijving. Stichting BSO Oog in Al, Postbus 2036, 3500 GA Utrecht Inschrijfformulier 2014 De inschrijving geldt voor onderstaande opvangsoorten en opvangdagen: Voorschoolse Opvang tussen 7.00 - 8.45 uur O Maandagochtend O Dinsdagochtend O Woensdagochtend, bij voldoende aanmeldingen verzorgen wij ook op deze ochtend VSO O Donderdagochtend O Vrijdagochtend Gewenste ingangsdatum 1e /16e van de maand ____________________________ Naschoolse Opvang 2e Marnixschool Verlengde opvang St. Dominicusschool Maandag O 15.00 - 18.00 uur O 15.00 - 18.15 uur O 15.15 - 18.15 uur Dinsdag O 15.00 - 18.00 uur O 15.00 - 18.15 uur O 15.15 - 18.15 uur Woensdag O 12.30 - 15.00 uur O 12.15 - 15.15 uur O 12.30 - 18.00 uur O 12.30 - 18.15 uur O 12.15 - 18.15 uur Donderdag O 15.00 - 18.00 uur O 15.00 - 18.15 uur O 15.15 - 18.15 uur Vrijdag O 12.30 - 15.00 uur O 12.30 - 18.00 uur Gewenste ingangsdatum O 15.15 - 18.15 uur O 12.30 - 18.15 uur 1e /16e van de maand _______________________________ Contractkeuze 2e Marnixschool St. Dominicusschool O MARv6 = 40 school- en 6 vakantieweken O DOMv6 = 40 school- en 6 vakantieweken O MARv8 = 40 school- en 8 vakantieweken O DOMv8 = 40 school- en 8 vakantieweken O MARv10 = 40 school- en 10 vakantieweken O DOMv10 = 40 school- en 10 vakantieweken Inschrijvingsafspraken Inschrijven kan als uw kind minimaal 1 jaar is. Uw inschrijving is pas definitief na bijschrijving van het inschrijfgeld van € 15,- per gezin op NL08RABO0168413736 t.n.v. Stichting BSO Oog in Al o.v.v. Inschrijfgeld en naam van uw kind. Als inschrijvingsdatum hanteren wij de datum dat uw kind drie (3) jaar wordt. De opzegtermijn voor VSO en BSO is een (1) maand en gaat in een (1) maand voor plaatsingsdatum. De maandelijkse ouderbijdrage wordt vooraf aan u gefactureerd en wordt middels automatische incasso van het door u opgegeven rekeningnummer geïncasseerd. U draagt zorg voor voldoende saldo op deze rekening. Door ondertekening van de te ontvangen plaatsingsovereenkomst gaat u akkoord met deze en onze Algemene Voorwaarden. Vervolg op deze inschrijving Na ontvangst van dit inschrijfformulier nemen wij contact met u op over de plaatsingsmogelijkheden van deze aanvraag. U ontvangt van ons een (deel)plaatsingsovereenkomst. Mocht er nog geen plaatsingsmogelijkheid zijn die aansluit op uw wensen, dan plaatsen wij u op onze wachtlijst. De geldende tarieven die opgenomen worden in uw plaatsingsovereenkomst vindt u op www.bso-ooginal.nl Vertrouwelijkheid De door u verstrekte gegevens voor, tijdens en na de plaatsing zullen door ons als vertrouwelijk worden behandeld. Ik ga akkoord met bovenstaande, Handtekening: Naam: Datum: Stichting BSO Oog in Al, Postbus 2036, 3500 GA Utrecht Inschrijfformulier 2014
© Copyright 2024 ExpyDoc
