Bouwdorp Lindenburght NR: NR:

Bouwdorp Lindenburght
w w w. l i n d e n b u r g h t . n l
NR:
Inschrijfgeld is voldaan:
O Ja
O Nee
Inschrijfformulier 2014
1. Wij verzoeken u vriendelijk alle velden volledig in te vullen.
2. Inschrijving zonder aanwezigheid van een ouder is niet mogelijk.
3. Het inschrijfgeld dient direct bij inschrijving contant afgerekend te worden.
4. Het bouwdorp kan alleen doorgang vinden indien er voldoende vrijwilligers zijn. Daarom is het noodzakelijk dat u als
ouder/begeleider tenminste 1 dag komt helpen (opa/oma/oom/tante mag natuurlijk ook).
Voornaam: ________________________
Geboortedatum:________________________
Adres:________________________
Postcode: ________________________
Telefoonnummer:________________________
E-mailadres:
________________________
School:________________________
Zorgverzekeraar:________________________
Achternaam:
________________________
Woonplaats:
Mobiel nummer:
________________________
________________________
Polisnummer:
________________________
Is uw kind WA verzekerd?
JA / NEE
doorhalen wat niet van toepassing is
In geval medische zorg noodzakelijk is en wij u niet direct kunnen benaderen
Is uw kind allergisch voor:
Aankruisen wat WEL van toepassing is
OO
OO
OO
OO
OO
Noten
OO Latex
Kiwi
OO Betadine
Pleisters
OO Antibiotica
Insectenbeten, zo ja welke:
________________________________________________
Overige, namelijk:________________________________________________
Gebruikt uw kind medicatie bij allergische reacties? Zo ja, welke:
____________________________________________________
Naam begeleider tijdens bouwdorp:
Contactpersoon tijdens bouwdorp
____________________________
Naam:
Telefoonnummer:
Vult u alstublieft ook het aanmeldingsformulier voor
vrijwilligers in
op dagen dat begeleider niet aanwezig is
_______________________
_______________________
Indien gedurende de activiteiten medische zorg noodzakelijk is, gaat u – door ondertekening – akkoord dat deze ook
zonder overleg mag worden ingeschakeld. Waar mogelijk zal gekozen worden voor contact met de contactpersoon.
Nijmegen,
/
/2014
Handtekening:
Kwitantiebewijs:
Bouwdorp Lindenburght 2014
Het inschrijfgeld van €13,50 is voldaan.
NR:
Op het inschrijfgeld wordt géén restitutie
verleend.
Paraaf:

Download Report