Verklaring grensarbeider (GA)

Verk l ari n g
gren sarb ei d er
contact
telefoon
dossiernummer
Als u kinderbijslag ontvangt als grensarbeider krijgt u om de drie maanden dit
De gegevens die u op dit
formulier invult worden verzameld
voor de vestiging van het recht op
kinderbijslag en de betaling
ervan. Ze worden beschermd
door de wet van 8 december
1992. Voor inzage of verbetering
van uw gegevens kunt u terecht
op bovenstaand adres.
formulier toegestuurd. De voorkant laat u invullen door uw buitenlandse
werkgever. De achterkant vult u zelf in. Vergeet niet te ondertekenen en
stuur deze verklaring zo spoedig mogelijk terug naar bovenstaand adres.
Verklaring van de werkgever
naam en adres van de
werkgever
Ondergetekende ........................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
bevestigt dat de heer/mevrouw ...................................................................................
.....................................................................................................................................
over de periode ..........................................................................................................
werknemer was in het bedrijf of daarmee gelijkgesteld (bv. met vakantie, met
ziekteverlof, enz.).
eventueel
Datum van uitdiensttreding .........................................................................................
Datum .........................................................................................................................
van de werkgever of diens
vertegenwoordiger
Handtekening .............................................................................................................
Hoedanigheid van degene die tekent .........................................................................
GA-0714
Verklaring van de grensarbeider
Ondergetekende ........................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Vul het land in.
Kruis aan.
werkt in ......................................................................................................................
en komt  dagelijks
 wekelijks
 maandelijks
 (andere regeling) .....................................................................................
naar ............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Datum .........................................................................................................................
Handtekening .............................................................................................................
GA-0714