Verklaring van inwoning

Verklaring van inwoning
Toelichting
•• Met dit formulier verklaart u dat een persoon woonachtig
is op uw adres en geeft u gelijktijdig toestemming tot
inschrijving van deze persoon.
•• In te vullen door een meerderjarige bewoner van het adres
of de eigenaar.
1
•• Bij valsheid in geschrifte wordt aangifte gedaan
bij de politie.
Als u dit icoontje tegenkomt moet u een bewijsstuk
meesturen.
Toestemminggever
Naam Voorna(a)m(en) voluit Geboortedatum Kopie geldig identiteitsbewijs
2
Wie schrijft u in?
Naam Voorna(a)m(en) voluit Geboortedatum 3
Wat is het inschrijfadres?
Straat Huisnummer Postcode Plaats Handtekening
Handtekening toestemminggever
Plaats Datum Handtekening Adres
Privacy
Gemeente Utrecht
Publiekszaken
Burgerzaken
Bezoekadres zie utrecht.nl/bz
Telefoon 030-286 0000
Op de verwerking en uitwisseling van uw gegevens is de
Wet bescherming persoonsgegevens van toepassing.
Zie rijksoverheid.nl/persoonsgegevens.