Prieelstraat 22 - 1730 Asse Tel. 02/452.90.10 Fax 02/452.62.20 www.lm.be - [email protected] Naam Voornaam Adres E-mail Identificatie tandarts (naam en adres) In te vullen door de tandarts, orthodontist of stomatoloog Tand-plus Rijksregisternummer RIZIV-nummer De kostprijs van de verstrekking(en) bedraagt € Ik, ondergetekende, verklaar hierbij op eer dat bij de patiënt een niet door het RIZIV-vergoede verstrekking werd uitgevoerd en GEEN getuigschrift werd opgemaakt in het kader van de verplichte verzekering. Datum Handtekening
© Copyright 2024 ExpyDoc
