HARTFALEN ANNO 2010 diagnostiek en pathofysiologie Jan Hein Cornel Medisch Centrum Alkmaar http://www nvvc nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#Hoofdgroep2 http://www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#Hoofdgroep2 Acute Dyspnoe • Exacerbatie COPD • Hartfalen • Boezemfibrilleren met snelle ventrikelrespons • Acuut coronair syndroom Definitie hartfalen Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen tgv een tekort schietende pompfunctie. Gouden standaard in de diagnostiek ontbreekt. Definitie hartfalen Symptomen (dyspnoe/vermoeidheid) Verschijnselen (CVD/3e toon/lever) Objectief j bewijs j ((echocardiogram) g ) Asymptomatische LV disfunctie is geen hartfalen Indeling • Nieuw ontstaan HF • Tijdelijk HF • Chronisch HF • acuut vs chronisch • systolisch t li h vs di diastolisch t li h Systolisch Diastolisch Klinische sc e karakteristieken a a te st e e van a pat patiënten ë te Kenmerken • • • • • Leeftijd % Vrouwen % Hypertensie % CHD Validiteit • Syst RR • BNP • Morbiditeit • Mortaliteit Systolisch HF < 65 jaar 35 62 86 of normaal Diastolisch HF > 75 jaar 65 85 45 Pijlers klinische diagnostiek • Voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek • ECG • (X thorax) • objectieve aanwijzingen voor LV dysfunktie (BNP, echocardiogram) Algoritme g diagnostiek g Symptomen en verschijnselen passend bij hartfalen Acuut ontstaan Geleidelijk ontstaan ECG, (NT‐pro)BNP, ECG (NT )BNP Evt. X‐thorax ECG is normaal en NT‐proBNP<400 pg/ml of BNP<100 pg/ml Hartfalen onwaarschijnlijk ECG, (NT‐pro)BNP, ECG (NT )BNP Evt. X‐thorax ECG is abnormaal of NT‐proBNP≥400 pg/ml of BNP≥100 pg/ml ECG is abnormaal of NT‐proBNP≥125 pg/ml of BNP≥35 pg/ml Echocardiografie ECG is normaal en NT‐proBNP<125 pg/ml of BNP<35 pg/ml Hartfalen onwaarschijnlijk ROC--curve ROC Cardiovascular Continuum 1988 Myocardial infarction Coronary thrombosis Arrhythmias and loss of muscle Myocardial ischemia Sudden death Remodeling CAD Atherosclerosis LVH Risk factors Hyperlipidemia HTN Diabetes S ki Smoking Dzau and Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244 Ventricular enlargement HF Death Potentieel reversibel hartfalen • ischemische cardiomyopathie • • • • • • • • • • hypertensie kl lijd ((primair) kleplijden i i) schildklierlijden tachyaritmie alcohol myocarditis peripartum pheochromocytoom/hypoparathyreoidie anemie stress cardiomyopathie Patholysiologie hartfalen Overspannen circulatie Neurohumorale model Oa activatie RAAS/NP systeem y Imbalance of Mediators in Patients With Congesti e Heart Fail Congestive Failure: re: V-HeFT V HeFT II Plasma norepinephrine p p concentrations at baseline Cumu ulative mortality m y (%) 100 80 >900 pg/mL 60 >600 and <900 pg/mL g 40 <600 pg/mL 20 0 2 year P<.0001 < 0001 0 6 12 18 24 30 36 42 Overall P<.0001 < 0001 48 54 60 Months V-HeFT, Vasodilator - Heart Failure Trial Adapted from Francis et al. Circulation 1993;87(suppl VI) VIVI-40 Renine Angiotensine Aldosteron Systeem • • • • • Non-ACE Pathways (bijv. chymase) Vasoconstrictie Oxidatieve stress Celgroei Na/H2O retentie Sympathische activatie Angiotensinogeen renine AT1 Angiotensine I ACE Angiotensine II Aldosteron Hoest, Angio-oedeem voordelen? ↑ Bradykinine Siragy, Am J Cardiol 1999:84;3S-8S; Fogari, Blood Pressure, 2001:10;62001:10;6-15 Pfeffer, data gepresenteerd tijdens Scientific Sessions AHA, Orlando 2003 Fogari, Blood Pressure, 2001:10;62001:10;6-15 Inactieve metabolieten AT2 • Vasodilatatie • Antiproliferatieve effecten ff t • (kinines) • NO release Plaque Rupture +Thrombosis Ischaemia Coronary Artery Disease Arteriosclerosis Risk Factors Heart rate at baseline (bpm) Relative risk of primary composite endpoint in the placebo Infarction group g p divided by yq quintiles of HR Loss of Contractility Dilatation and “Remodeling” Heart Failure Stage C Primary composite endpoint HR HR 70 - <72 1.00 1.00 72 - <75 1.15 0.87 75 - <80 1.33 1.03 80 - <87 1.80 1.64 ≥ 87 2 34 2.34 1 85 1.85 0.5 0 5 1.0 0 1.5 5 2.0 0 2.5 5 3.0 3 0 3.5 3 5 Primary composite endpoint: risk increases by 3% per 1-bpm increase, and by 16% per 5-bpm increase Böhm et al, Lancet, 2010. Online August 29. CV death 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Functie • • • BNP (ventrikels) -Ventriculaire rek / toename wandspanning • Ç Natriurese • Ç Diurese, Diurese ÈBP • È Renine ANP (atria) ( ) -Toename wandspanning atrium • Ç Natriurese • Ç Diurese, È BP • È Renine CNP (vaatendotheel) -Vaatverwijding BNP synthese en secretie C di Cardiomyocyt t Prepro-BNP (134 aa) pro-BNP BNP (108 aa)) Serine protease Bloed NT NT-pro-BNP BNP (1 (1-76) 76) 1 H2 N— H P 10 L G S P G S A S 70 Y 76 T L R A P R D M R I S S K S R C BNP (77-108, 32 aa) Fysiologisch actief N— 2H S P K M V S F Q G S G C G C C K L V L R R H —COH Congestive Heart Failure Diagnosis Nomogram PrTP BNP PsTP 99 95 1 90 5 10 20 30 50 70 80 90 95 99 1300 1000 500 70 200 100 50 60 50 40 20 10 80 30 20 5 2 1 10 5 1 McCullough P, et al. Circulation. 2002;106. P re -te s t P ro ba bility B NP (pg/ml) P o s t-te s t P ro ba bility In Patients With 50% Probability - BNP Value of 1000 pg pg/mL - BNP Value of 20 pg/mL Echocardiografie • Bepalen p van dimensies,, hypertrofie yp en coordinatie • Behulpzaam bij ontdekken van reparabele oorzaken van hartfalen ((kleplijden, p j , coronairlijden) j ) • Geeft diagnostische informatie • Geeft prognostische informatie • Simpel, non-invasief and niet duur Waarde echo/doppler bij FU • • • dimensies, vorm, LVEF i inschatten h tt vullingsdrukken lli d kk (TI (TI, VCI VCI, TDI) synchrone contractie? Progression g of remodelling g Regression of remodelling: possible 3DE Normal Relaxation E Mitral Valve Flow DT S A D Pulmonary Vein Flow A Normal Relaxation E DT Mitral Valve Flow A Vs Tissue Doppler Imaging Va Ve LV filling patterns and pitfalls Otto, Textbook of Echocardiography, 1999 Different patterns of diastolic dysfunction redfield et al JAMA 2003 VOOR/NA BIV PM HARTFALEN ANNO 2010 • Diagnostiek van hartfalen is complex en vereist zorgvuldigheid. • Het H t onderkennen d k van b behandelbare h d lb oorzaken is dankbaar.