最初の出会いから問い • どういう経緯（主観的には理由）でここに来 たかが最も重要な問いになる →それに応えられないことも多い Levenson「問いは連想の代用物になる」 Sullivanの循環的インタビュー形式は、今日 の力動的な質問の基本になっている。 openな問いから妥当性の確認をしてclosed 待つ、見る、考えるのプロセス • 精神分析は、見ることからはじまる。治療者 の観察参与はそれを助ける役割を果たす。そ して最後は見えないものを見ること、知るに 方向づけられている。 • Sterbaの基本的な着想が、観察→内省へ精 神分析的な理解の基本にある。 • Fonagyのmentalizationモデルは、その情緒的 な成長を発展させたものである。 Sterba,R 1934 精神分析における自我の運命 • • • • 多くの人を教育分析した。 転移と同一化のメカニズム 自我の乖離 観察自我 経緯が構成する文脈から、力動（転移）を 考える。 来談を構成する 文脈 「ここに来たの、何か問 題なの？」 攻撃的 治療者 力動を構成する文脈から主訴 母：うつ病のため、当クリニックに通院。 • 母親のうつ病がこの事例の経緯全体を 理解する上で重要だということになる。 →主観的に症状をどのように捉えている かということと関連性がある。 主観的な問題と文脈との関連性 困った母親の問題 治療者 攻撃的 来談した問題の主語 は、誰が誰に対して、 語っているのか？ 主訴を経緯のなかで物語にするために現 病歴が用いられる。 反復されている問 題： 治療者 攻撃的 主訴 問題がなければ、来談し なかったのか？ フォーミュレーション • 生育歴から自我精神機能 • 家族歴から対象関係や家族構造や家 族力動 • 文脈から、力動的なフォーミュレーション を形成する：反復している物語、そのな かで力動的な診断 三軸診断の意義 Personality pattern and disorders Symptom Patterns: The Subjective experience Mental Functioning 分析可能性：距離として 風景としての精神分析 パースペクティブ 治療者 異化された主観的問題 分からないことが探索される 自分の問題の所在が、自 分がここにいたる、生育歴 や家族暦のなかにあるとい うことを取り扱う。 Unknown elements of Unconsciousness 治療者 問題 主訴 スクリーン・モデル Ｔｈ Ｃｌ(ｙ) (ｘ) 治療者：構成の仕事としての精神分析 • 精神分析が構成の仕事であるというFreudの 理解 • パースペクティブというGillの理解 • 歴史的真実と物語的真実というSpenceの理 解 • 社会構成主義的な空間として、過去、現在、 未来、を構成する精神分析というHoffmanの 理解 患者の語り：風景-寝椅子に寝てもらう• • • • 自由連想法の寝椅子は、クライエントの心の風景 をゆっくりと眺める。 自由連想の基本原則は、確固とした構造でクライ エントを抱える。 毎日分析の設定は、クライエントの心のなかをゆ っくりと悠長に眺める。 精神分析の分析的スクリーンはクライエントの心 のなかを映し出し、そのため治療空間のなかに転 移と抵抗とを浮き彫りにする。 発達ライン • 依存から成熟へのリビドー発達のライン • 絶対的依存状態から自立のライン • 対象世界における自己中心性から仲間の獲 得 • 移行対象を通じて、遊びや仕事に向かうライ ン 治療関係モデル • 設定＝場＝抱える環境 • 治療者の存在＝対象との関係を持ち込む • 治療行為＝分析的な実践をできる治療者が そこにいて、それを支える • 多くの時間を長い間にわたって考えていくこ とができるようになる →待つこと、hold 見ること see、知ること know 来所は新しい対象との出会い 動機はともかく、そして経緯は文脈を構成して いるなら、精神分析への引き金である症状と 精神分析への来所は、新しい対象との出会 いの可能性である。 治療はその出会いを最大限生かして、治療者 との間の出会いの意味を位置付けられるよう に、方向づけられる ＝抵抗、転移の取り扱いができること いろいろな派生物の発見（Langs） ◇ある面接を傾聴して、その面接の中心的な主 題を見いだすこと ◇患者と治療者の相互行為 ◇それぞれのコミュニケーションでの二層の派 生物 type one derivatives－顕在内容の無意識的意味から 行われる推論 type two derivatives－適応的文脈から行われる推論 Cl：ここに来るときに、駅から道まではともかく、道の入っ たところに建物があるので、あそこで迷ったんです。分 かりにくいですよね、この場所。 Th:ああ、道に迷った、入りにくい場所ですかね、ここは。 Cl：ええ、予約は母がしてくれたので、そもそも連絡はし ていませんし、なんとなく感覚がつかみにくいというか、 その場所までたどり着けるかどうかわかりませんでし たし。 Th：はじまりは不安なものです。どんな場合もそうです、 あなたがお話されたように、会社で新しい職場になっ たときに症状が起きたということもそうでしょうけど、は じめに迷うとなかなか、正しい道にたどり着けないって こともあります。 Cl：私がどうしてここに来たのか、って思いがありま すから。母は主治医が必要だというなら、必要だ と思っているようですが、来るのは私ですからね。 Tｈ：そうですよね。お母さんが心配になっている、だ からあなたはここに来た。私はあなたがここに来 ることに迷った理由がそこら辺にありそうです。 Cｌ：だいたい母親、ここに来る途中で思ったのですが、 母親は自分のことしか考えていないって。だから 私もそうなれば、きっと楽になるはずでしょう。そう 思いませんか。 →派生物がぶつかった瞬間が、連想が豊かになる 可能性であるが、たいていの場合には、ここに抵 抗（防衛）がかかっている。 Tｈ：ここに来る途中にいろいろ考えていた、それも迷ったこと と関連しているのでしょうね。自分のために、ここに来てい るという感覚がないなら、ここに来るのはちょっと躊躇した でしょうし。 Cｌ：嫌だったというわけではないです。えっと来たくなかった わけではない。うーん、苦しくなるのは私ですし。 Th：私があなたが来たくなかったといったように聞こえました か？躊躇した、だから迷ったと言ったのですが。「うーん」 という、とても渋い顔をして考えておられたけど、症状は 困っているけど、でもここに来ることでどんなことが行われ るか、不安だし、自分のためなのか、母親のためなのか っていろいろと考えていていたのですね。 →転移の取り扱い Cｌ：そうですね。私はよく上司から考えてばかりいない で行動しろって言われます。 Th：先ほど出てきた上司ですね。あなたが職場にい ず楽なった理由の一つでしたね。 Cl:彼には何も言えません、まあ、言わなかった私にも 責任はあるのですが、以前からあまり人に面と向 かっていう人間ではないので。 Th:先ほどお母さんがここに来るようにしたときにも、 そして上司が仕事に関しても、同じかもしれません が、あまり「嫌」と言いにくいのでしょうね。さっき私 に違うと言う時に躊躇していましたが、それってあ なたの繰り返されている傾向とも言えますね。 →現在、過去、今こここでの解釈 母親との関係：生育歴のパースペクティブ ここに来る途中で思ったの ですが、母親は自分のこと しか考えていないって。だ から私もそうなれば、きっと 楽になるはずでしょう。そう 思いませんか。 Cl 直前の治療関係 TH TH 今ここでと外とそこ 過去・患者 現在の問題・葛藤 Ｐ Ｃ 1. 起源となる人間関係 2. 現在の人間関係 3. 今のセラピストとの 治療関係 T 転移・セラピスト・今ここ 24 防衛と不安と本当の感情 防衛 不安 D A 防衛（AとXに対する）： 不安（Xに対する） 本当の感情は ネガティブ（－X)とポジティ ブ（+X）、そしてアンヴィバレ ンツ（±X） X(I-F) 本当の感情 25 情動を介した人間関係 自己 他者 Ｃ T 1. 起源となる人間関係 2. 現在の人間関係 3. 今のセラピストとの治療関係 XA 情動 26 抵抗を取り扱う変容的解釈 Step1 患者が今言った（示した）ことを述べる Step2 何かからシフトしたように見えることを述べて、こ れらの示唆に耳を傾けられたら、それにしたがって、 Step3 最初に思い浮かんだことや感じたことを抱えて いると、感じられるリスクや危険性について問う。転 移された超自我のイマーゴが防衛を刺激していること に耳を傾ける。 Step4 転移された超自我のイマーゴの姿を見直す。 抵抗を取り扱える瞬間（Grayら） • 攻撃性が自己に向かうとき： 「どうせ私は馬鹿です。私は 人生でいつもこうなんだ」 • 目標や野心を考えるときに起きた躊躇： 「この仕事はしあ げなければ、でものんびりしたいんだよね」 • 数分間の沈黙： 「沈黙」「ちょっと話しにくいことが頭に浮か んだんですか」 • 矛盾した感情表現： 「彼はいい人で好きなんです。いつも 私のことを批判するので、どうしてそんなことするのか許せ ないのです」 • 患者の姿勢： A「あなたはとてもやさしい人だといいました ね。そのとき、じっと前を見ながら、少し舌打ちしましたね。」 • 時間を思い出すときにかかる抑制 1）分析家との直接体験で、詰まってしまう：「えっと先生 に言いましたよね、前回、あれ」 2）遠い過去について詰まってしまう：「えっと、そうです ね、思い出せないけど、確か四年生のときでしたかね」 3）最近の過去で詰まってしまう。 • 話題を回避、想像的思考や夢の欠如： 「えっと、その 手の話は話しにくいけど」 • 儀式：A「寝椅子から起きて帰るときに、いつもあせって 急ぎますね」 • 遅れること、時間をすっぽかす • お金を払わない • 反復する感情 • 行動化 治療が動き出すときの条件 • 最初の主訴の特定のときから、治療の動きは方向 付けられている。 • 分析可能性‐治療同盟‐作業同盟は連続したプロセ スと見なしていく。 • 分からなかったことに気づく驚き、そして「分からな いこと」を共有できる同盟関係、その双方が一つの プロセスとして発展できるようにする。 • 分析可能なら、自由連想と寝椅子の効果を使える 方向付けを行う。 • 距離をとって眺めることと体験の生々しさを弁証法 的に体験できることが転移の効果である。 • そのため自由連想の中で、ミクロレベルで抵抗を取 り扱う技法を、身に付けていく。 アセスメントへの導入 • 抵抗や転移を取り扱っても分からないことがたくさん あるという前提で、数回のアセスメントを提案する • 転移と抵抗が治療の中で動いていることは、来所の 文脈を読み直すための道具になる。 • 人生を眺めていくという着想が得られる場合、それ は精神分析への適応が生じている。 • 見立てを伝えた時の反応は、それほど分からないけ ど意味がありそうだという感覚で、なおかつ連想が 加えられると、その連続したプロセスで自由連想の 可能性が見える。 はじめに：治療構造論 • 日本で開発されたもっとも強力な力動学派の 初期の業績のひとつ • 甘え、阿闍世、見るなの禁止などの概念装置 は、内面の心理状態を記述するための道具 • 治療構造論は技法的な道具であり、しかも精 神分析に固有の道具ではなく、その拡張をも くろむもの（日本特有の文脈） 治療構造論の展望 1.治療者の意図を超えて与えられたもの 治療構造＝準拠枠 2.治療者が意図的に設定するもの（治療設定） ＝セッティング 3.治療経過中に自然に形成されるもの 構造転移ほか →基本原則、自我の分裂や変容的解釈論、そ して等距離性などの概念が治療的に意義を 持つ 構造的な認識 • 自分は、どうしてこういう文脈で、仕事を するようになったのか • 自分がどのような臨床場面にいるのか、 そしてそれはどんな構造をしているのか • 自分でその構造は、どの程度、設定とし て変化させられるのか、それとも変化さ せられないのか 精神分析があっているか • 分析家が設定ができるという前提なら、 Lemma(2003)が指摘しているように • 患者が関心があって、初歩的な、自己内省の能力があるかどうか • 患者が自己探求を行うための治療関係のなかにある固有のフラストレ ーションに耐えられるだけの自我の力を十分に持っているかどうか。 • 行動化なしで心的な痛みに耐えられるかどうか（自他に害を及ぼさな い）。 • 行動化の危険性があるなら、治療が行われる設定の中でマネージでき るかどうか • 患者は個人的そしてあるいは職業的に治療の困難な時期の間に自分 を維持するように支えられるかどうか 主訴や問題を記述する ①問題を記述する：主訴であることが多いが、主訴 は誰が作ったかわからないことも多い。 • 患者から見た問題：何に、あるいは誰に患 者が反応しているのか • 患者の「核となる痛み」は何か：彼が最も恐 れている、そしてあるいは避けようとしてい るものは何か？ の二点から、主訴を見直してみる。そうすると経過 のなかに、誰が誰にということが見えてくることが多 い。 問題に名前を付けていく作業 ②問題の心理的なコストを記述する 患者の機能の中でのどのような限界、あるいは他者 や自己の知覚の中の歪みがその問題から生じている のだろうか？つまり主訴は誰をどのように困らせてい るのか、だからその問題はどんな名前がふさわしいの かと、言い換えてみる。診断名はあくまで精神医学的 名前でDSMのおかげで共通語になった部分もあるが、 それでも患者の主観からは遠いことが多い。 はじめに：治療構造論 • 日本で開発されたもっとも強力な力動学派の 初期の業績のひとつ • 甘え、阿闍世、見るなの禁止などの概念装置 は、内面の心理状態を記述するための道具 • 治療構造論は技法的な道具であり、しかも精 神分析に固有の道具ではなく、その拡張をも くろむもの（日本特有の文脈） 治療構造論の展望 1.治療者の意図を超えて与えられたもの 治療構造＝準拠枠 2.治療者が意図的に設定するもの（治療設定） ＝セッティング 3.治療経過中に自然に形成されるもの 構造転移ほか →基本原則、自我の分裂や変容的解釈論、そ して等距離性などの概念が治療的に意義を 持つ 構造的な認識 • 自分は、どうしてこういう文脈で、仕事を するようになったのか • 自分がどのような臨床場面にいるのか、 そしてそれはどんな構造をしているのか • 自分でその構造は、どの程度、設定とし て変化させられるのか、それとも変化さ せられないのか 精神分析があっているか • 分析家が設定ができるという前提なら、 Lemma(2003)が指摘しているように • 患者が関心があって、初歩的な、自己内省の能力があるかどうか • 患者が自己探求を行うための治療関係のなかにある固有のフラストレ ーションに耐えられるだけの自我の力を十分に持っているかどうか。 • 行動化なしで心的な痛みに耐えられるかどうか（自他に害を及ぼさな い）。 • 行動化の危険性があるなら、治療が行われる設定の中でマネージでき るかどうか • 患者は個人的そしてあるいは職業的に治療の困難な時期の間に自分 を維持するように支えられるかどうか 主訴や問題を記述する ①問題を記述する：主訴であることが多いが、主訴 は誰が作ったかわからないことも多い。 • 患者から見た問題：何に、あるいは誰に患 者が反応しているのか • 患者の「核となる痛み」は何か：彼が最も恐 れている、そしてあるいは避けようとしてい るものは何か？ の二点から、主訴を見直してみる。そうすると経過 のなかに、誰が誰にということが見えてくることが多 い。 問題に名前を付けていく作業 ②問題の心理的なコストを記述する 患者の機能の中でのどのような限界、あるいは他者 や自己の知覚の中の歪みがその問題から生じている のだろうか？つまり主訴は誰をどのように困らせてい るのか、だからその問題はどんな名前がふさわしいの かと、言い換えてみる。診断名はあくまで精神医学的 名前でDSMのおかげで共通語になった部分もあるが、 それでも患者の主観からは遠いことが多い。 作業同盟から分析可能性への道 今ここに来る私との間でする作業の背景や理由を考えて、 自分としてはどうしてだと思うか？誰のために誰が、何をしに 来ているのか？ 治療者 うつと呼ばれる不安ヒステリー 力動的フォーミュレーション１ ③問題を文脈化する：関連している前提にな っている要素は、心理療法に乗るかどうかと いう問題をはらんでいるので、それらの要素 を文脈化してみる。 環境要因：トラウマの歴史、トラウマに影響を及ぼし ている発達要因、家族の布置、他の関連したライフ・ イベント 生物学的な所与：身体、気質、身体的な問題：それら のなかで現在の問題に関連したものを考えるなかで、 文脈を考える 問題を文脈化する 対象関係 経緯 現病歴 生育歴 症状 心理療法の選択 治療選択 ④患者のもっとも主たる、繰り返されている対象関係を記述 する 患者は他者との関係で自分自身をどう体験しているだろう か。その問いが治療のなかで、転移を考える上でもっとも重 要な問いなので、対象関係がだいたいわかると、なぜ今こ こに彼が訪れたのかがだいたいおおまかにわかる。そのた めに次のようなことを考える 1. 2. 患者の内的な世界を支配している対象関係は何か 誰が誰にどんなふうに、そして関連した情動を発見する 3. これらの内在化した対象関係は現在の患者の人生でどんな不 運現れているだろうか？ 4. 自己や他者の表象は、どんなふうに影響を及ぼしているのか、 現在の関係によって影響を受けているのだろうか 5. これらの対象関係がどんなふうにあなたとの間で現れているだ ろうか？ 分析可能性：距離として 風景としての精神分析 化された主観的問題 治療者 パースペクティブ 分析可能性から精神分析への道 治療者 不安ヒステリー Unknown elements of Unconsciousness 今ここに来る私との間でする作業の背景や理由を考え て、自分としてはどうしてだと思うか？誰のために誰が、 何をしに来ているのか？ ⑤防衛を発見する 患者がもっているさまざまな症状を生み出し た防衛は、変化の可能な結果は何かとの関 連で、心理療法の対象になるだろう。その場 合、 1. 患者が心的な痛みを対処している習慣的な 方法 2. 神経症的なあるいは原初的な防衛を用いて いるなら、それを記述する ⑥治療の目標を発見する （治療者のニードに対して）患者は何を求 めている、何をニードしているのか 治療開始から契約までの条件 • 最初の主訴の特定のときから、治療の動きは方向 付けられている。 • 分析可能性は観察できる関係づくりに左右される。 • 分析可能性‐治療同盟‐作業同盟は連続したプロセ スと見なしていく。 • 分からなかったことに気づく驚き、そして「分からな いこと」を共有できる同盟関係、その双方が一つの プロセスとして発展できるようにする。 • 生育歴から経緯を構成していく作業のなかに、「分 からないこと」、つまり問題を位置付けていく作業が 可能にする。 • 同盟可能で分析可能なら、自由連想と寝椅子の効 果を使える方向付けを行う。
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