精神分析をはじめる はじめに：治療構造論 日本で開発されたもっとも強力な力動学派 の初期の業績のひとつ 甘え、阿闍世、見るなの禁止などの概念 装置は、内面の心理状態を記述するため の道具 治療構造論は技法的な道具であり、しかも 精神分析に固有の道具ではなく、その拡 張をもくろむもの（日本特有の文脈） 治療構造論の展望 1.治療者の意図を超えて与えられたもの 治療構造＝準拠枠 2.治療者が意図的に設定するもの（治療設 定）＝セッティング 3.治療経過中に自然に形成されるもの 構造転移ほか →基本原則、自我の分裂や変容的解釈論、 そして等距離性などの概念が治療的に意 義を持つ 構造的な認識 自分は、どうしてこういう文脈で、仕事を するようになったのか 自分がどのような臨床場面にいるのか、 そしてそれはどんな構造をしているのか 自分でその構造は、どの程度、設定とし て変化させられるのか、それとも変化さ せられないのか 精神分析があっているか 分析家が設定ができるという前提なら、 Lemma(2003)が指摘しているように • • • • • 患者が関心があって、初歩的な、自己内省の能力があるかどうか 患者が自己探求を行うための治療関係のなかにある固有のフラ ストレーションに耐えられるだけの自我の力を十分に持っている かどうか。 行動化なしで心的な痛みに耐えられるかどうか（自他に害を及ぼ さない）。 行動化の危険性があるなら、治療が行われる設定の中でマネー ジできるかどうか 患者は個人的そしてあるいは職業的に治療の困難な時期の間に 自分を維持するように支えられるかどうか 主訴や問題を記述する ①問題を記述する：主訴であることが多いが、主訴 は誰が作ったかわからないことも多い。 患者から見た問題：何に、あるいは誰に患 者が反応しているのか 患者の「核となる痛み」は何か：彼が最も恐 れている、そしてあるいは避けようとしてい るものは何か？ の二点から、主訴を見直してみる。そうすると経過 のなかに、誰が誰にということが見えてくることが多 い。 治療同盟、あるいは作業同盟 観察自我【1934から】 Zetel（1956） Ｇｒｅｅｎｓｏｎ（1967） 精神分析の関係：転移、作業同盟 現実的関係の三つがある。 ：自分の悩みを克服するために分析家と 協同したいという合理的な患者の願望と分 析家の指示と洞察とに従う彼の能力によ って促進される。→同一化 分析可能性-治療同盟-作業同盟 主訴の特定から文脈の特定 経過として誰が誰 に何を問題として いるか？ 主治医から言われている。 「ここに来たの、何が問 題なの？」 治療者 自分で来たの？NO 主治医から何と言われているか ラポールと治療同盟⇒作業同盟 経過 うつという診断で カウンセリングが 必要だと主治医 が考えているので 治療者 照合 reflection 「ここに来て相談する 必要がある経緯かど うか」を確認する ラポールと治療同盟⇒作業同盟 カウンセリングに 来る必要性、理由 は何か？ 治療者 精神分析が必要なのだろうか？ うつと呼ばれる恐怖症 問題に名前を付けていく作業 ②問題の心理的なコストを記述する 患者の機能の中でのどのような限界、あるいは 他者や自己の知覚の中の歪みがその問題から生 じているのだろうか？つまり主訴は誰をどのように 困らせているのか、だからその問題はどんな名前 がふさわしいのかと、言い換えてみる。診断名はあ くまで精神医学的名前でDSMのおかげで共通語 になった部分もあるが、それでも患者の主観から は遠いことが多い。 作業同盟から分析可能性への道 今ここに来る私との間でする 作業の背景や理由を考えて、 自分としてはどうしてだと思う か？誰のために誰が、何をし に来ているのか？ 治療者 うつと呼ばれる 不安ヒステリー 力動的フォーミュレーション１ ③問題を文脈化する：関連している前提にな っている要素は、心理療法に乗るかどうかと いう問題をはらんでいるので、それらの要素 を文脈化してみる。 環境要因：トラウマの歴史、トラウマに影響を及ぼし ている発達要因、家族の布置、他の関連したライフ・ イベント 生物学的な所与：身体、気質、身体的な問題：それら のなかで現在の問題に関連したものを考えるなかで、 文脈を考える 問題を文脈化する 対象関係 経緯 現病歴 生育歴 症状 治療選択 心理療法の選択 ④患者のもっとも主たる、繰り返されている対象関係を記述 する 患者は他者との関係で自分自身をどう体験しているだろう か。その問いが治療のなかで、転移を考える上でもっとも重 要な問いなので、対象関係がだいたいわかると、なぜ今こ こに彼が訪れたのかがだいたいおおまかにわかる。そのた めに次のようなことを考える 1. 2. 3. 4. 5. 患者の内的な世界を支配している対象関係は何か 誰が誰にどんなふうに、そして関連した情動を発見する これらの内在化した対象関係は現在の患者の人生でどんな不 運現れているだろうか？ 自己や他者の表象は、どんなふうに影響を及ぼしているのか、 現在の関係によって影響を受けているのだろうか これらの対象関係がどんなふうにあなたとの間で現れているだ ろうか？ 分析可能性：距離として 風景としての精神分析 治療者 異化された主観的問題 パースペクティブ 分析可能性から精神分析への道 治療者 不安ヒステリー Unknown elements of Unconsciousness 今ここに来る私との間です る作業の背景や理由を考 えて、自分としてはどうして だと思うか？誰のために誰 が、何をしに来ているの か？ ⑤防衛を発見する 患者がもっているさまざまな症状を生み出し た防衛は、変化の可能な結果は何かとの関 連で、心理療法の対象になるだろう。その場 合、 1. 2. 患者が心的な痛みを対処している習慣的な 方法 神経症的なあるいは原初的な防衛を用いて いるなら、それを記述する ⑥治療の目標を発見する （治療者のニードに対して）患者は何を求 めている、何をニードしているのか 治療者：構成の仕事としての精神分析 精神分析が構成の仕事であるという Freudの理解 パースペクティブというGillの理解 歴史的真実と物語的真実というSpence の理解 社会構成主義的な空間として、過去、現在、 未来、を構成する精神分析という Hoffmanの理解 患者の語り：風景-寝椅子に寝てもらう 自由連想法の寝椅子は、クライエントの心の風 景をゆっくりと眺める。 自由連想の基本原則は、確固とした構造でク ライエントを抱える。 毎日分析の設定は、クライエントの心のなかを ゆっくりと悠長に眺める。 精神分析の分析的スクリーンはクライエントの 心のなかを映し出し、そのため治療空間のな かに転移と抵抗とを浮き彫りにする。 共視論、スクリーン・モデル、共同 的経験主義 Ｔｈ Ｃｌ(ｙ) (ｘ) 治療開始から契約までの条件 最初の主訴の特定のときから、治療の動きは方向 付けられている。 分析可能性は観察できる関係づくりに左右される。 分析可能性‐治療同盟‐作業同盟は連続したプロセ スと見なしていく。 分からなかったことに気づく驚き、そして「分からな いこと」を共有できる同盟関係、その双方が一つの プロセスとして発展できるようにする。 生育歴から経緯を構成していく作業のなかに、「分 からないこと」、つまり問題を位置付けていく作業が 可能にする。 同盟可能で分析可能なら、自由連想と寝椅子の効 果を使える方向付けを行う。
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