心理面接の技法 治療同盟から契約への経緯 面倒なこと＝治療に乗ってくれるわけで はないという理解 どこに問題があるかの理解＝主訴 誰に問題があるかの理解＝解決 誰と何を解決するのかという同盟関係 の確立 Beutlerの体系的治療選択 短期＝戦略性 短期力動心理療法 洞察志向 精神分析 認知行動療法 症状解決志向 デイケア（心理教育） 長期＝関係性 さまざまな心理面接 米国では1930年代後半から精神分析は精神 科医のみのフィールドになり、それが米国精神 分析協会のルールになった。子供の治療以外 は医学的な意味での心理療法は、医師の仕事 であった(英国≠米国）shrink=psychiatrist 米国の心理学者はカウンセリングと心理療法 を自前で開発する。 ⇒副産物として新しい発想と技法が開発される。 医療面接の技法から Sullivan『精神医学的面接』以後、精神医 学者たちは、医学的な面接の基本的な技 法⇒ 面接技術に特化して研究してきた interviewingの研究がある。基本的な質問 項目やopen-endedからclosedへの全体 的な流れ（マイクロカウンセリングがそれに もっとも近い）。 精神科的な問題： Sullivan,Gillによる初回面接 専門家と苦しんでいるあるいは周囲を苦し めている人とのラポール 患者の心的状態を評価するappraisal 患者の治療を続けたいという願望を強化 することである →評価と動機付け 精神病者など、病気への配慮 サリヴァンの面接 formal inception：voluntary integration 2. Reconnaissance： improving communication 3. detailed inquiry： frame of reference はじめに 「どうして私のところへ来たのか」 「他者との関係において患者が意識した困 難がどういうものであったか」 1. 面接の底流をなすpreconception 1. 2. 3. 4. 5. 「患者は初対面の人間（stranger）であるから当然 初対面の人間として取扱うべきである」 「質問はどういういとぐちから始めてもよいが、できる 限り、患者のついて来やすいような－つの方向に向 って質問を進めてゆくべきである 「直接的な問いによっては「この人はどういう類の人 間か」ということはまずわからない」 「対人関係を全体的力動的観点から見るべきである 」 「人間というものは、一人一人が独自な存在であると いうよりもはるかそれ以上にみな同じ人間である」 「はっきりした話のワクがない場合には、その時そ の時の主な話の流れに合わせてゆくのがよい」 7. 「人格というものは、／文化への同化過程／によ る種々の不利を埋め合せながら、自分の精神的 健康すなわち対人的適応成巧の状態をめざして 進む強い傾向をもつ。生物は基本的に前向きに 進む方向性をもつのである」 CONSENSUALVALIDATIONとしての面接 面接では「いつでも相互に情報を交換をしているの であり、それについて何らかの形で／共人間的有効 妥当性確認／を行なっているのである。」 6. 合意=治療的な対話 ５つの会話パターン 1. 2. 3. 4. 5. 直接当面の対人関係に光を当てる 最近の対人的な場のどれかをとりあげて、その中での行 動の意味を解明する 現在進行中の対人的な場から患者のかなり遠い過去にお ける重要な対人的な場に話を移してゆく ／建設的夢想／という手段を周いて、現在進行中のさまざ まな面が未来においてどのような形をとるかを追ってゆく 治療の場の内外に発生し、しばしば急性の不適応行動を 起さしめるようなさまざまな危機的状況に患者がある時、 三流四流の重要性しかない現在の問題だけを専らとりあ げる 患者に期待してよいこと 「自分の身体に起った変化を意識する」‥声の 変化、そしゃく、緊張の増減他 2. 「辺縁に位置する思考に意識を向けること」 3. 「心に浮かぶあらゆることを速かに述べること」 ⇒患者が、「面接の場によって誘発されるさまざま な考えをことばで表現しても大丈夫だ」と感じるとこ ろまで、この場を信頼してなければならない。 治療は安全操作が優先される。不安や不穏をまず 安心の方向に向けるように面接を組み立てる。 1. 医療面接の特徴 医療面接 まず言葉使いについては、一般に医師は問診の時、 (1) 開放型の質問（open question)：「お体の具合いかがですか」とい うように、相手の開かれた説明を求める (2) 多選択型の質問（multiple question)：いくつかの選択が可能な形 で答えを求める、例えば「それは朝のこと、昼のこと、夜のことかな」 という具合 (3) 重複型の質問（double question)：「頭が痛んだり、吐き気がした りするかな」という形で、一つの質問に二つ以上の問いが含まれる (4) 閉鎖型の質問（closed question)：「頭は痛いですか」といった形 で、相手が「はい」「いいえ」で答えることを求める (5) 誘導尋問の質問（leading question) ：「頭が痛いんでしょう」と か「お腹が痛むはずです」とか、相手に暗示を与えるように答えを求 める ある医療面接 医師 患者 医師 患者 医師 患者 「どうぞ入ってください」・・・ 「よくわかりませんが、この二週間だるくて」 「どうしてでしょうか」 「熱があります」 「何度ぐらいですか」 「38度ぐらいです。くしゃみもとまら ない」 医師 「痛いところはありますか」 ある医療面接2 患者 医師 患者 医師 患者 医師 患者 医師 患者 「体中が痛みます」 「咳は」 「はい、咳も」 「ひどいかな」 「ええ気管支喘息のようです」 「血は混ざっていなかったの」 「混ざっていません」 「じゃあ、薬を出しましょうね」 「頭が重いっていうか」 ある医療面接3 医師 「それはそうでしょうね」 患者 「頭にくることが多いんです」 医師 「そうですか」 患者 「仕事でも家でも」 医師 「ひどいですね」 患者 「うまくいかないんですね」 医師 「なるほどじゃあちょっとのどを見せてもら えますか」 患者 「どうでしょうか」 医師 「そうですね。かなりはれているみたい」 医療面接の心理学的な特徴 知覚と認知の生得的特徴 与えられた文脈による理解 判断が求められる状況 専門的な技能への期待 人間関係としての医療面接 医学的な面接における問題 時間的な制約 –経験者の問題 医療情報を判断しながら、人間関係を築く --ＩＮＴＥＲ-ＶＩＥＷ 時代の要請 Ｅｖｉｄｅｎｃｅ-Ｂａｓｅｄ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ の利用 ⇒面接技法の要請が強くなる。 医療面接の技術 Aldrich（1993) 1.facilitating responses 2.empathic responses 3.summary responses 4.focusing responses 5.direct questions Medical interview Open-ended questions facilitation and silence Clarification and directive question chronological order relate the symptoms to actual events create a hypothetical situation. Precision Surveying and organizing 熟 傾 沈 考 聴 黙 患者 の知恵 患者 中心 ↑ 説 解 釈 と 明 分 精 査 と 析 収 情 集 報 医師 の技能 ↓ 医師 中心 Rogersのスタンス Rogers(1942)は、心理療法において治療者の条件、つまり心理療法 的態度として次の三つを挙げている。 (a) 純粋さ geniuses：治療者が自分の内的状態や感情に忠実である (b) 無条件の肯定的まなざし unconditioned positive regard：患 者が どのような感情や態度を示しても、それに対抗するような評価的態度 を取ったり、拒否的になったりしないこと。治療者はその状態を「そ の人となり」として受け入れる (c) 共感的理解 empathic understanding ：患者の「いま、ここで」 の 感情や経験の意味を敏感に理解し、それを患者に伝えること Rogersの言語特徴 Rogers(1961)によれば、つぎのようなものである。 (1) 簡単な受容 simple acceptance：「うん、うん」「はい」 「え」 (2) 言い直し restatement：「－－されたということですね」 (3) 感情の明確化 clarification of the feeling ：「つまり こういう 感じですね」 (4) 非指示的導き non-directive lead ：「もう少し詳しく」 「どうい うことかな」 精神分析から派生した心理療法 Rogersの出発点はO.Rank（あるいは Taft,J.Allen,F.）であり、意志を用いて、治 療を促進するという立場であった。 米国では1930年代以後、精神分析は精神 医学に属するものになったので、さまざま な心理療法が作られてきた。 精神分析が全体として長期化してきたとい う全体的な傾向がある。 精神分析の特徴 寝椅子を用いた自由連想法 ＝面接ではないということ 毎日分析 声を介したやりとりの重視 ＝内省と思考 象徴読解の技術 ＝スモールトイ技法の展開 自由連想法の前提 寝ていることを基本にして、言葉を 使って連想を広げ、本人が意識して いない部分に光を当てる（ｅｎｌｉｇｈｔｅ ｎｉｎｇ：Ｌｅｗｉｎ）。 治療者の効果的な発話＞ クライエントの内省や連想 寝椅子法と対面法の違い 寝椅子場面と対面場面を用いて行う、治 療者と患者のロールプレイを記録し、それ を言語的に分析する。メンバーをランダム に選んで、それぞれの場面の特徴を比較 検討する。 音声学的な結果 寝椅子法場面では圧倒的にポーズの 量が増加する（対面法場面では、い わゆるｔｕｒｎ-ｔａｋｉｎｇが起きるため、ポ ーズは話題に依存する） 寝椅子法場面では治療者と患者とも 音声が低くなる傾向がある（同調性の 促進） 談話特徴の結果 寝椅子法場面では身体的、自己について の談話が多く、今ここでの不安が示される が、対面法では皆無である。 40 35 30 25 身体的 場面言及的 場面不安 20 15 10 5 0 対面法 寝椅子法 自由連想法と対面法 セッションあたりのポーズの割合(％) 50 40 30 沈黙 20 10 0 自由連想 対面法 Interview Settings and Communications(1) 対面法 Face to face 寝椅子法 Couch 声 *但し、治療者側 媒体 複数のチャンネル は視覚情報も含む 対話 特徴 うなずきなど 呼応的 沈黙が多く、互いに内 省的 音声 特徴 内容によって さまざま トーンが低く、同調性 が高くなる Interview Settings and Communications(２) 自由連想法 対面法 談話特徴 内容 線状的 呼応 沈黙 暫時的 断片的 日常意識 対象関係 身体衝動 的な側面 的側面 的側面 自由連想という構造 治療の操作性についての問題 操作可能な要素 治療室-治療構造-治療設定 治療構造論（小此木：1957） 言語は寝椅子によってもたらされた治療 言語 ＝身体や不安の言語化から対人関 係の話題へ（器官言語から物語： R.Shafer） 精神分析の特殊性（Waelder,R. 1956) 1. 2. 3. 4. 5. 患者は苦しんでいて、助けを期待して治療に 来る。大人に対する子どもの立場に近い。 人生の親密な部分を包み隠さずに暴露する。 大人の前で丸裸な子ども 自由連想法の分析規則が目的的な行動や衝 動への防衛を放棄させる。自我とエスのバラン スを変え、退行をもたらす。 無意識的不安に対する分析家による安心がも たらされる。守られた子どもの立場になる。 分析家の受動性によって、患者の空想が守ら れる。外界の行動で空想が疎外されない。 寝椅子法の臨床的な効果 風景をともに眺めるような、共視論的な様 式 他者像の視覚的不在（見えないこと）によ る、クライエントの自己反射-内省を促進す る治療設定 （内言を含む）声を基盤とした臨床的なやり とり 見 え な い こ と 自由連想法 Ｔｈ 相互描画法 対 面 対面法 認知行動療法 メンタル・スペース論（Fauconnier） 私はあなたを見る（にふれる、さわる） ↓ 私はあなたの声を聞く 自生モデル Ｔｈ Ｃｌ スクリーン・モデル（共視論） Ｔｈ Ｃｌ(ｙ) (ｘ) 風景を見るという発想 精神分析療法に寝椅子が与える影響に ついて 安全な場所を創り出す努力 対面（人を見るの）ではなく、一緒の風 景を見る姿勢 人生（これまでとこれから）を振り返る 方向付け 寝椅子法（対面法との比較） 治療者の特徴 沈黙が圧倒的に活用される（沈黙時間↑） 音調が活用される＝分散↑ ①ゆっくり話す場合が増える （ｆ＝発話中 の文章の数／時間＞ｆ‘） ➁うなずきが減る（パラ言語的要素↓） →見るなの禁止と声の活用 寝椅子法2 （対面法との比較） 患者の特徴 沈黙時間が増える 自分の身体や不安に焦点がある 自己言及、身体感覚、不安 一次操作反応の研究（小此木、1957）を支持 背面椅子法＝沈黙時間は増えない → 見えないことと寝ていること 寝椅子の治療因子 声を使う ｐｓｙｃｈｏａｎａｌｙｔｉｃ ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ 寝ている状態で起きている ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｓｅｒｖｉｃｅ ｏｆ ｅｇ ｏ 見えないから思う ｉｎｔｅｒｎａｌ ｗｏｒｌｄ →長期化 Interview Settings and Communications(1) 対面法 Face to face 寝椅子法 Couch 声 *但し、治療者側 媒体 複数のチャンネル は視覚情報も含む 対話 特徴 うなずきなど 呼応的 沈黙が多く、互いに内 省的 音声 特徴 内容によって さまざま トーンが低く、同調性 が高くなる Interview Settings and Communications(２) 対面法 談話特徴 内容 線状的 寝椅子法 呼応 沈黙 暫時的 断片的 日常意識 対象関係 身体衝動 的な側面 的側面 的側面 治療選択と治療同盟 治療経緯の明確化 治療動機の文脈化 治療同盟 治療選択の合意：力動的な治療のなかで も、精神分析か、精神分析的心理療法か 、それとも短期力動療法かといった選択が 力動的にあり得る。 分析的状況論 精神分析状況を分析的な関係や分析的な 空間のなかでの転移逆転移関係の中で見 る視点と治療の物理的な道具論を含めた 精神分析的な構造の視点を合わせて、分 析状況論と呼ぶが、これを治療選択のプ ロセスで、どのような構造を選択するかを 決める中で現れてくる。 ⇒分析空間（Laplansh,M’uzanら） 逆転移の歴史的文脈から a. S.Freud(1910) →治療者の無意識の感情のクライエントへの悪影響 b. M.Balint,A.Reichら →転移反応に対する逆転移を指摘 D.W.Winnicott(1958) 「逆転移のなかでの憎しみ」＝客観的な逆転移 c. P.Heimann(1950) →分析の道具としての逆転移の感情を指摘。 d. B.Joseph,W.Bion以降 →投影同一化の受け皿としての逆転移 盲点と長期的な視点 訓練分析によって得られる自己分析 ↓ 自分の盲点の理解 ＝一生のもの（終わりなき分析） 訓練分析によって得られる情緒 ↓ 人に依存し、相談することで生じる転移 （退行）の姿 逆転移と投影性同一視から相互投影と スーパーヴァイザーとしての患者 1.投影性同一視の問題点 治療者の間違いを患者の病理に還元してしまう＝ 医原病症候群 2.相互作用の場＝bipersonal field Little,M(1951)｢逆転移」とそれへの反応 Searles,H(1975)「分析家のための治療者として の患者」 →無意識的なコメンテーター＝修正する人＝スー パーヴァイザーとしての患者 解毒と相互作用 訓練分析によって得られる経験 ↓ クライアントの境遇と立場＝枠組みの体験 訓練分析によって得られる内省 ↓ 投影の解毒＝相互作用の内在化 精神分析によって得られる理解が自分にとって の精神分析の意義と重なる 訓練分析および個人分析の意義 心理療法が治療者のパーソナリティ を道具として、クライエントとの深い相 互作用を認識することで成り立ってい るので、より良い理解を治療者自身 がすること 治療そのものの体験によって、自分 の心的過程、転移、抵抗、洞察など の現象を理解し、体験的に学ぶ 治療を受けたことのない人が治療を するべきではない 精神分析があっているか 分析家が設定ができるという前提なら、 Lemma(2003)が指摘しているように 患者が関心があって、初歩的な、自己内省の能力があるかどうか • 患者が自己探求を行うための治療関係のなかにある固有のフラ ストレーションに耐えられるだけの自我の力を十分に持っている かどうか。 • 行動化なしで心的な痛みに耐えられるかどうか（自他に害を及ぼ さない）。 • 行動化の危険性があるなら、治療が行われる設定の中でマネー ジできるかどうか • 患者は個人的そしてあるいは職業的に治療の困難な時期の間に 自分を維持するように支えられるかどうか • 主訴や問題を記述する ①問題を記述する：主訴であることが多いが、主訴 は誰が作ったかわからないことも多い。 患者から見た問題：何に、あるいは誰に患 者が反応しているのか 患者の「核となる痛み」は何か：彼が最も恐 れている、そしてあるいは避けようとしてい るものは何か？ の二点から、主訴を見直してみる。そうすると経過 のなかに、誰が誰にということが見えてくることが多 い。 治療同盟、あるいは作業同盟 観察自我【1934から】 Zetel（1956） Ｇｒｅｅｎｓｏｎ（1967） 精神分析の関係：転移、作業同盟 現実的関係の三つがある。 ：自分の悩みを克服するために分析家と 協同したいという合理的な患者の願望と分 析家の指示と洞察とに従う彼の能力によ って促進される。→同一化 分析可能性-治療同盟-作業同盟 主訴の特定から文脈の特定 経過として誰が誰 に何を問題として 主治医から言われている。 いるか？ 「ここに来たの、何が問 題なの？」 治療者 自分で来たの？NO 主治医から何と言われているか ラポールと治療同盟⇒作業同盟 経過 うつという診断で カウンセリングが 必要だと主治医 が考えているので 治療者 照合 reflection 「ここに来て相談する 必要がある経緯かど うか」を確認する ラポールと治療同盟⇒作業同盟 カウンセリングに 来る必要性、理由 は何か？ 治療者 精神分析が必要なのだろうか？ うつと呼ばれる恐怖症 問題に名前を付けていく作業 ②問題の心理的なコストを記述する 患者の機能の中でのどのような限界、あるいは 他者や自己の知覚の中の歪みがその問題から生 じているのだろうか？つまり主訴は誰をどのように 困らせているのか、だからその問題はどんな名前 がふさわしいのかと、言い換えてみる。診断名はあ くまで精神医学的名前でDSMのおかげで共通語 になった部分もあるが、それでも患者の主観から は遠いことが多い。 作業同盟から分析可能性への道 今ここに来る私との間でする 作業の背景や理由を考えて、 自分としてはどうしてだと思う か？誰のために誰が、何をし に来ているのか？ 治療者 うつと呼ばれる 不安ヒステリー 力動的フォーミュレーション１ ③問題を文脈化する：関連している前提にな っている要素は、心理療法に乗るかどうかと いう問題をはらんでいるので、それらの要素 を文脈化してみる。 環境要因：トラウマの歴史、トラウマに影響を及ぼし ている発達要因、家族の布置、他の関連したライフ・ イベント 生物学的な所与：身体、気質、身体的な問題：それら のなかで現在の問題に関連したものを考えるなかで 、文脈を考える 問題を文脈化する 対象関係 経緯 現病歴 生育歴 症状 治療選択 心理療法の選択 ④患者のもっとも主たる、繰り返されている対象関係を記述 する 患者は他者との関係で自分自身をどう体験しているだろう か。その問いが治療のなかで、転移を考える上でもっとも重 要な問いなので、対象関係がだいたいわかると、なぜ今こ こに彼が訪れたのかがだいたいおおまかにわかる。そのた めに次のようなことを考える 1. 2. 3. 4. 5. 患者の内的な世界を支配している対象関係は何か 誰が誰にどんなふうに、そして関連した情動を発見する これらの内在化した対象関係は現在の患者の人生でどんな不 運現れているだろうか？ 自己や他者の表象は、どんなふうに影響を及ぼしているのか、 現在の関係によって影響を受けているのだろうか これらの対象関係がどんなふうにあなたとの間で現れているだ ろうか？ 分析可能性：距離として 風景としての精神分析 異化された主観的問題 治療者 パースペクティブ 分析可能性から精神分析への道 治療者 不安ヒステリー Unknown elements of Unconsciousness 今ここに来る私との間です る作業の背景や理由を考 えて、自分としてはどうして だと思うか？誰のために誰 が、何をしに来ているの か？ ⑤防衛を発見する 患者がもっているさまざまな症状を生み出し た防衛は、変化の可能な結果は何かとの関 連で、心理療法の対象になるだろう。その場 合、 1. 2. 患者が心的な痛みを対処している習慣的な 方法 神経症的なあるいは原初的な防衛を用いて いるなら、それを記述する ⑥治療の目標を発見する （治療者のニードに対して）患者は何を求 めている、何をニードしているのか 治療者：構成の仕事としての精神分析 精神分析が構成の仕事であるという Freudの理解 パースペクティブというGillの理解 歴史的真実と物語的真実というSpence の理解 社会構成主義的な空間として、過去、現在 、未来、を構成する精神分析という Hoffmanの理解 患者の語り：風景-寝椅子に寝てもらう 自由連想法の寝椅子は、クライエントの心の風 景をゆっくりと眺める。 自由連想の基本原則は、確固とした構造でク ライエントを抱える。 毎日分析の設定は、クライエントの心のなかを ゆっくりと悠長に眺める。 精神分析の分析的スクリーンはクライエントの 心のなかを映し出し、そのため治療空間のな かに転移と抵抗とを浮き彫りにする。 共視論、スクリーン・モデル、共同 的経験主義 Ｔｈ Ｃｌ(ｙ) (ｘ)
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