わたしは神経内科が○○○です ○の中はひらがな一文字答え 1. にがて 2. きらい 3. とくい何故に私は嫌われる Jean-Martin Charcot 1825-93 だから神経内科は嫌われる？ • • • • • 神経疾患は治らない稀な病気ばかり診察手技が難解病変の局在医者が偉ぶる神経内科への誤解の数々 • • • • • 神経疾患は治らない→病気は患者が治す稀な病気ばかり→稀じゃないですよ診察手技が難解→病歴だけでいい病変の局在→日常生活動作で診断医者が偉ぶる→偉ぶらない人が教えます世の中には二種類の病気しかない医者がいなくても治る病気医者がいても治らない病気神経内科への誤解の数々 • • • • • 神経疾患は治らない→病気は患者が治す稀な病気ばかり→稀じゃないですよ診察手技が難解→病歴だけでいい病変の局在→日常生活動作で診断医者が偉ぶる→偉ぶらない人が教えます意外に多い神経変性疾患 5万人神経変性疾患同頻度の膠原病パーキンソン病 SLE 1.8万人脊髄小脳変性症 5000人サルコイドーシス筋萎縮性側索硬化症大動脈炎神経内科への誤解の数々 • • • • • 神経疾患は治らない→病気は患者が治す稀な病気ばかり→稀じゃないですよ診察手技が難解→病歴だけでいい病変の局在→日常生活動作で診断医者が偉ぶる→偉ぶらない人が教えます（専門医でも）病歴８割以上診察２割未満病歴の利点 • • • • 病歴８割：診断の絞込み診察所見よりも個人差がない言葉，文章で教えられる診察を組み立てる – 診察は確認，鑑別診断の手段に過ぎない – 病歴聴取の過程で診察手順が出来上がっているたった２割のために？ Farewell to the arms 病歴で診断する神経疾患 • • • • 筋萎縮性側索硬化症パーキンソン病脊髄小脳変性症脳卒中ハンマー・音叉が要らない理由ー八割だったら御の字だー • 病歴だけで診断はつく．つけなければいけない • 病歴の方が身体所見より感度が高い – 診察はあくまで客観所見の裏付けのため – 病歴で見出せないものは診察でもなし – 病歴の裏づけなしに診察はしない（＝必要性の検討なしに検査はしない）神経学的所見よりも病歴 • • • • • • 筋道だった話し方の人に長谷川式はしない頭痛を訴えない患者では項部硬直は診ない複視のない症例では上下左右の眼球運動だけ脱力を訴えない部位では筋力テストは省略しびれを訴えない部位では感覚検査は手抜きふらつきを訴えない人にロンベルグ試験は無駄筋力低下？ • • • • 得意だったテニスが下手になった 20回できた懸垂が5回しかできなくなった畳の上の新聞を読むとき，首が疲れるビール1ダースのケースが持ちにくくなった病歴の中で診察してしまう例：項部硬直＝顎を胸につける，自分の臍を見る • 時間の節約 • 手技によるばらつきを避ける • 感度・特異度は不変あるいは上昇？複雑な症候学より簡単な病歴と“見た目” ー手の震えを例にー • これまでの症候学： – 静止時・姿勢・企図振戦？？？ • それよりも – – – – 年齢・家族歴両手が震えるか？顔つき・顔の震え(うなづき or いやいや）どういう時に震えるか？：杯を受ける “職人芸”としての問診の問題点 • 一代限りでおしまいの危険性 – 共有・継続・発展性の欠如 • 誰もが納得できる必要 • 独善・批判されない – 品質が保証されない病歴に科学を！！それぞれの前後に確率があるそれぞれに感度・特異度がある • 主訴 – 病歴前確率 • 病歴 – 病歴後＝診察前確率 • 診察 – 診察後＝検査前確率 • 検査 – 検査後＝検査後確率スクリーニングと確定 • スクリーニング検査と確定検査 • スクリーニング病歴と確定病歴？ • スクリーニング診察と確定診察？病歴・身体所見にも診断戦略を感度・特異度による使い分けー身体所見ー • 感度はいいが特異度の低い身体所見 – 発熱 • 特異度はいいが感度の低い身体所見 – ブルジンスキー徴候 SnNoutとSpPin • SnNout：感度Sensitivityが高い検査が陰性Negativeの時は，安心して除外Rule outできる • SpPin：特異度Specificityが高い検査が陽性Positiveのときは安心して確診Rule inできる感度・特異度による使い分けー病歴ー • 特異度低，感度高の病歴→SnNout – 例：（くも膜下出血の)頭痛 • 感度低，特異度高の病歴→SpPin – 例：側頭動脈炎のjaw claudication 病歴聴取と診察の録画中継医師と患者の対局とその大盤解説 http://www5.ocn.ne.jp/~siba/igo4.html