“You can not teach anyone anything, you can only help them find it within themselves.”- 本日のお話→公演スライド集 質問・録音・録画・撮影全て自由 • • • • 知識を授けることではありません 知識は誰でも検索可能な時代です 「物知り」が尊敬される時代は終わりました 本日のお話は「気づく」ことです – 自分自身の面白さに気づく – 自分が持っている資源に気づく – 自分が実行してきた考え方に気づく 目から鱗は自分が素敵 美しい自分との出会い 自分が神経内科が苦手で あるとするエビデンスは？ バルサルタンの「降圧を超えた効 果」以上のエビデンスがあるのか？ ↓ 「神経内科が苦手」という「信仰」 自分は神経内科が苦手である とする「信仰」 神経内科を苦手にするこつ • • • • • • • • 神経内科が苦手だと思う 少し神経内科を勉強する でも苦手意識がなくならない もう少し勉強する まだ苦手意識がなくならない もっと勉強する それでも苦手意識がなくならない やっぱり自分はだめなんだと思う 非専門医の方が難しい環境に ＝鍛えられる＆上達する より雑多な集団を常に相手にしているから 医者は易者ではない 話を聴かなければ話にならない • 問診しなければ診断できない – 最も基本的、最も重要な情報源 – 除外診断の99.99%以上は問診による – 病歴の感度の高さ – 問診しなければ診察できない • 病歴聴取→鑑別診断リストの作成→診察→検査 「問診なくして診断なし」 という「自尊心」！ 自分はMRIのような能なしではない 人間不信と機械信仰からの脱却 患者さんが教えてくれる 「朝目がさめる。起きて顔を洗う、歯を磨き、 ひげをそる。家族と話しながら朝食をとる。 コーヒーを飲みながら新聞に目を通す。ネクタ イを締め、洋服を着、クツをはいて出かける。 いつも混んだ電車に乗り、幸い足も踏まれずに 駅におりる。さあ、会社では山積みの仕事だ。 こんな日常のなんでもない生活や動作の、どれ ひとつをとってみても、脳や神経系の働きなし にはうまくできないものばかりです。・・・」 （『日常の中の神経学』 より） 苦手意識の根本原因 ー診察の嘘と問診の真実ー 問診に対する苦手意識→興味への変換 • 神経診断の鍵は神経診察である →嘘！病歴8割，診察2割 →嘘！問診無くして診察なし • 問診は職人芸である →嘘！患者さんが教えてくれる 病歴の感度 Lou Gehrig の場合 43歳の男性：無呼吸を疑われ紹介来院 3ヶ月前から瞼が何となく重く（閉じるまでいかない）睡 眠不足かと思っていた。 まぶたをあげようと努力して いるので同僚から人相が悪くなったといわれる。左 へ 振り返ったときに一瞬ものが二重に見えることが時々 あり、片目をつぶればはっ きり見える。同じ頃からか らつばやものが飲み込みにくいと感じる事がありのど が狭くなった（少し体重が増えたので）と思った。1ヶ 月前から食事（特に量の 多いとき）の後半になると顎 が疲れてうまくかめなくなり時間がかかるようになっ た。 （やすめばもどる）同時にこのころからシャンプーをし ていると右手が重く なり支えないと頭まであがらなく なる。（休めば治る） 三手詰 脳卒中はどちら？ • 昏睡 • 81歳男性 • 昏睡 • 18歳女性 脳卒中はどちら？ • 昏睡 • 81歳男性 • 昏睡 • 18歳女性 年齢・性別という人間軸 脳卒中はどちら？ • 65歳男性 • 今朝起床時に 左の手足に力 が入らない • 65歳男性 • 半年前からペッ トボトルの蓋が 開けにくくなった 20 脳卒中はどちら？ • 65歳男性 • 今朝起床時に 左の手足に力 が入らない • 65歳男性 • 半年前からペッ トボトルの蓋が 開けにくくなった 経過という時間軸，場面という空間軸 55歳男性：二次会のカラオケの 最中に急に頭が痛くなって救急 外来にやってきた 予診票の段階ですでに膨大な 除外診断が行われている 除外診断 鑑別診断背景にある除外診断 • • • • • • • 卵巣癌の脳転移 脳梗塞 髄膜炎 筋収縮性頭痛 帯状ヘルペス 側頭動脈炎 脳腫瘍 それぞれの意義 • • • • • • • • • バイタルサイン 髄膜刺激症状 瞳孔・眼球運動 徒手筋力テスト 感覚検査 腱反射 協調運動 長谷川式痴呆スケール CT/MRI 66歳 主婦 「急に歩けなくなった」 それだけでわかるわけないよ 解剖が好きな病気と嫌いな病気 解剖が好き：えり好みする 解剖が嫌い：所構わず • 運動か感覚のどちらか。意 識は障害しない • ほとんどが慢性の経過 • 脳 • 運動も感覚もそして時には 意識も障害 • 多くは急性 – 多くの神経変性疾患 • 脊髄・末梢神経 – 筋萎縮性側索硬化症 • 神経筋接合部 – 重症筋無力症 • 筋疾患 – 血管障害 – 炎症 – 脱髄 • 慢性の経過は限られている – 腫瘍 – 栄養障害 解剖好き 神経筋固有の炎症 （ギラン・バレ症候群 多発筋炎） 神経変性疾患 重症筋無力症 筋疾患 慢性 急性 脳血管障害 全身性血管炎 脱髄 腫瘍 栄養障害 解剖嫌い 66歳 主婦 「急に歩けなくなった」 第二象限か第三象限かが診断の初 めの大切な分岐点 それぞれの意義 • • • • • • • • • バイタルサイン 髄膜刺激症状 瞳孔・眼球運動 徒手筋力テスト 感覚検査 腱反射 協調運動 長谷川式痴呆スケール CT/MRI 日常生活動作 家の中と外 プラレールの病歴 • • • • • • • 徒歩で駅まで要する時間：筋力低下＋固縮寡動 駅前の放置自転車の間を抜ける：姿勢反射 駅の階段を上る，降りる：筋力・痙性，運動失調 車内で立っている：姿勢反射 つり革に掴まる：上肢筋力 網棚に荷物を上げる：上肢筋力 座席から立ち上がる：姿勢反射＋（下肢近位筋） 自動車の運転 パーキンソン病 • ハンドル：遅い • アクセル：遅い • ブレーキ：遅い 脊髄小脳変性症 • ハンドル：切りすぎ • アクセル：踏込み過ぎ • ブレーキ：急 ではリカチャンハウスで は？ リカチャンハウスでのチェックポイント トイレ動作の障害 トイレ動作のチェックポイント • • • • • 立ち上がり：洋式，和式 手すりの位置：左右・縦横 お尻を拭けるか 下着を下ろす動作の速度 部屋の広さの影響 風呂場， 洗面・脱衣所での障害 • • • • • • • 湯船の出入り 右手（左手）で頭をうまく洗えない 頭を洗うとき腕が疲れやすい シャンプーが目に入ってしまう 顔を洗うときふらつく 着替えが遅い パンツを下ろす：立って？座って？ ダイニングキッチンの障害 台所での障害 • パーキンソン病 –米をとぎにくい –生卵をときにくい –炒め物が苦手 • 脊髄小脳変性症 –漬物の切り方が不揃い 電話 電話が嫌いになる ー聞き取りにくいと文句を言われるー • 声が小さい・早口：パーキンソン病 • 酔っ払い：脊髄小脳変性症 • 声がかすれる：ALS 会話の負荷と問診の感度 • 負荷軽：家族と直接話す→感度低 • 負荷中：他人と直接話す→感度中 • 負荷重：他人と電話で話す→感度高 電話での会話障害の問診は感度がずっと高くなる 書斎での障害 書字障害の問診 量・質の負荷 • 大量に書く：年賀状 • 他人にわかりやすいように書く – お客さんへの領収書 – 教師の板書 • キーボードの神経学はこれから 着替え，整容 • ボタンをはめにくい – 手の筋力低下 • ズボン・スカートを立って穿けずに座って穿く – 体幹失調 or 下肢近位筋筋力低下 • 上着の袖を通すのが困難 – 上肢近位筋力低下 • 着替えそのものが遅くなる • 髪を梳かす 神経疾患問診鑑別診断バッテリー
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