検査前確率の形成過程 予診表から診察の組み立てまで “大学のポリクリ”でよく聞く言葉 “神経学的診察を一通りやるように” “一通り”って？？？ 全部使え？？ ２週間合宿？ “漏れなく診察”幻想 • 漏れなく診察って何？ – 何と何をやれば“漏れなく”なのか • “漏れなく”やることが何の役に立つのか？ – 時間以前のアウトカム（事前確率）の問題 – 発熱，喉の痛みで来院した25歳男性に膝踵試 験をやるか 素朴な疑問の数々 • 漏れなくやる⇔時間がない • 体系的な診察とは？ • 考えながらやるって？ 実際にはどうしているの？ 神経内科医の頭の中を覗いてみよう 問診前確率 又の名を予診表 三手詰 脳卒中はどちら？ • 昏睡 • 81歳男性 • 昏睡 • 18歳男性 脳卒中はどちら？ • 65歳男性 • 今朝起床時に 左の手足に力 が入らない • 65歳男性 • 半年前から両手 に力が入らない 脳卒中はどちら？ • 昏睡 • 81歳男性 • 昏睡 • 18歳男性 年齢・性別という患者軸 脳卒中はどちら？ • 65歳男性 • 65歳男性 • 半年前から両手 • 今朝起床時 に力が入らない に左の手足に 力が入らない 経過という疾患軸 5年前から 歩くとふらつく 64歳男性 その時あなたの頭の中はどっ ち？ 診断出発点の二つの軸 年齢・性別(うらしまたろう軸） ＆経過（うさぎとかめ軸） 歩行障害の鑑別：予診表前の頭の中 80歳 急性 慢性 25歳 5年前から 歩くとふらつく 64歳男性 予診表後 80歳 急性 慢性 25歳 歩くときふらつく，ろれつが回らない 64歳男性（運転手→事務職） • 59歳：歩いていて体を“持っていかれる” • 60歳：凸凹道を歩いていると足を取られる • 61歳：酔っ払ったようなしゃべり方，テレビ の字幕，トラックの車体の文字が追いにくく • 62歳：階段を降りるのが怖くなる • 63歳：書類の枠から字がはみ出る • 母方叔父・叔母に同様の症状 問診と診察の関係 • 問診：感度の高い項目で除外を積み重ね ることが中心 (SnNout)→診断の絞込み→ 診察前確率を高める • 診察：特異度の高い項目で確実にRule in することが中心 (SpPin)→診察後確率をさ らに高める • 上級者の問診では， SpPinもしばしば行わ れる 診察前の診断は？その確率は その理由・根拠は？ “考えて診察をする”とは・・ 今日は外来がひどく込んでいます．診 察はなるべく手短に終わらせたいと思 います．これだけは押さえておきたいと いう診察項目は何ですか？ はずせない神経学的診察 （仮称コア・バッテリ） • • • • • • • 眼球運動：眼振 構音障害 上下肢の協調運動 筋緊張 起立，歩行 腱反射，バビンスキー徴候 起立性低血圧 各診察の多様な意義 • 陽性の確認・陽性所見が出るはず – 特異度が高く診察後確率を高める (SpPin) • 中立：陽性か陰性どちらもあり – 陽性でも，陰性でも病型鑑別に役立つ – 診察前確率の低い他疾患の除外 (SnNout) • 陰性の確認：余裕のある時に – 除外診断をより確実に（ALSを疑った際の眼球 運動障害） • その他大勢 “その他大勢”の診察 診察をやらなかった理由は？ • • • • 認知症のスクリーニング質問 失語・失行・失認検査 徒手筋力テスト 詳しい感覚障害の検査 診察省略の根拠は様々 • “やるだけ無駄”の意味は？（確信犯） – 高い可能性で診察前に結果が予想できる – その結果が診察後確率を変えない • “面倒だ”の意味はどれ？ – 結果はわかっているし，時間もかかるから？ – 結果がどう出るかわからない？自信がない？ – どのような結果の時に診察後確率がどう変わ るか自信がない 今時の教育：絨毯爆撃検査禁止 • これまで→なぜ，この検査をやっていない？ • これから→なぜ，この検査をするのか？ – – – – 事前確率は？ 事後確率は？ 治療方針が変わるのか？ 患者さんに利益があるのか？ • 偽陽性，偽陰性がもたらす問題 – 医療経済的問題は？ 絨毯爆撃診察はいいの？ （とくに外来診療の場合） • これまで→なぜ，この診察をやっていない？ • こらから→なぜ，この診察をするのか？ – – – – 事前確率は？ 事後確率は？ 診断が変わるのか？ 患者さんに利益があるのか？ • 偽陽性，偽陰性がもたらす問題 – （医療経済的問題は？）→時間の制約問題 しびれ：76歳女性 76歳の女性が下肢のしびれと痛みを主訴に来院． 6年前から右のつま先に時々しびれがあったが， 徐々に両足に広がり，範囲も下腿まで上行してきた． 痛みは夜に強く，焼けるような感じで，両膝以下に あり，時に殿部まで広がることがある． 痛みの程度は，10段階評価で６．その他，針で刺さ れるような痛みが下肢にあるという．会陰部の感覚 が鈍い感じはあるが，歩行には問題がなく，膀胱直 腸障害もない． この患者さんで 腱反射はどうなると思いますか？ それぞれの部位でどうなるでしょう か？ また，なぜそう思うのですか？ 上肢：亢進，正常，低下 下肢：亢進，正常，低下 腱反射をする前に必要な答え • • • • 鑑別診断のトップは何か？ その事前確率は20％か，50％か，80％か？ それ以外の疾患は何か？ 下肢の腱反射をどう予想するか – 亢進（○○％），減弱（○○％），消失（○○％） – それぞれの場合，事後確率はどう変化するか – それぞれの場合，他に必要なのはどんな診察か 神経症候の判定 • 個人差があり，検査値のような客観的基準 はない • 検者の判断の結果である – 相対的判断：個人の中で，対照と比較する • 上肢と下肢 • 右と左 • 他の所見との総合的判断：筋萎縮・筋力低下があ るのに腱反射がはっきり見える 初級者の診察の問題点 • 問診で診断の絞込みができない →診察前に事前確率を十分高くできない • 診察を問診代わり絞込みをやろうとする • 事前確率が低い診察項目が多い→事後確 率を高くできない→診察効率の極端な低下 →臨床への興味の低下 確定診断のフィードバックによる 問診，診察の効果の検証 検査前確率 検査後確率 問診・診察 確定診断 ここの フィードバッ ク! では，問診→診察戦略を どう教育していくか？ “職人芸，Art”で逃げないために 実際に診療しているのだから，説明できる． 要はbrain stormingがどこまでできるか →教育につながる 問診・診察組み立ての基本戦略例 ーいろいろなパターンがあるー • 予診あるいは問診の早期に思いついた事 前確率の高い疾患にこだわる – 例えばパーキンソン病 • 患者さんの障害のある部位にこだわる – 例えば下肢・上肢の筋力低下 • 見逃したくない疾患の除外にこだわる – 例えばめまいの場合の小脳・脳幹障害 診察手技の選択・組み立て例 • 感度，特異度による選択 – 完全麻痺にバレーはやらない – 筋力低下がある時，協調運動の評価は困難 • 疾患，伝導路の体系づけ – 上肢のバレー，下肢のバレー – 錐体路徴候 • 筋萎縮，痙性，腱反射，バビンスキ 問診・診察教育基本方針 • 予診表の段階から戦略を明らかに – 事前確率をいかに高めるか – 事後確率を高める問診・診察の組み立て • 主な訴えの時の診断戦略を明らかに – めまい，しびれ，頭痛，意識障害 – ボトムラインを明確に示す
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