中心静脈カテーテルの挿入準備と管理平成２１年５月２５日東病棟７階四宮広美目的１．中心静脈カテーテル法の目的が理解でき、患者の安全に留意しバリアプリコーションを遵守した挿入介助ができる。２．中心静脈カテーテル法に伴う合併症が理解でき、観察と管理ができる。目標１．中心静脈カテーテル法の目的が理解できる２．必要物品が準備できる。３．バリアプリコーションを遵守した挿入介助ができる。４．挿入に伴う合併症が理解できる。５．観察と管理のポイントが分かる。適応・末梢血管からは投与できない高濃度の輸液（高カロリー輸液など）を投与する場合。・緊急時などで末梢静脈の確保が困難な場合。・手術やＩＣＵなどでＣＶＰ（中心静脈圧）などをモニタリングする場合。禁忌・血栓を形成している静脈への穿刺。・出血傾向が強い場合。選択される穿刺血管・長期留置時には一般的には右鎖骨下静脈 (穿刺が難しい場合などは左鎖骨下静脈) ・内頚静脈（手術時の第一選択）・外頚静脈・上腕尺側皮静脈・大腿静脈患者へのオリエンテーション１・同意書が必要２・事前に挿入時の手順と概要を説明する。＊処置中に動くことは危険。＊痛い時は手を動かさず声で知らせる。＊医師の声かけに合わせ息を止めたり、顔の向きを変えたりする。＊事前に排尿は済ませておく。起こりやすい合併症とその対策① ・気胸：穿刺時に誤って肺などを刺すことにより起こる。（症状）胸痛、背部痛、咳そう、呼吸困難穿刺側の呼吸音減弱～消失酸素飽和度の測定、必要時酸素吸入必要時胸腔ドレーン挿入準備・皮下気腫＊必ず胸部Ｘ線撮影でカテーテル先端の位置を確認する。（先端が第２肋間、気管分岐部の辺り）起こりやすい合併症とその対策② ・血胸、皮下血腫穿刺時に誤って血管を損傷することにより起こる。穿刺部位からの出血、動脈血の逆流医師による圧迫止血・不整脈カテーテルで心臓が刺激されることにより起こる動悸や不整脈、呼吸困難一時的であることが多いため様子観察その他の起こりやすい合併症・動脈穿刺・空気塞栓・胸管損傷・神経損傷・位置異常・カテーテル遺残・血栓形成・抜去・カテーテル破損、閉塞・敗血症・輸液の血管外漏出・静脈壁穿孔・感染・血栓必要物品の準備・中心静脈カテーテルセット（シングルルーメン、ダブルルーメン、トリプルルーメン、１４Ｇ～１８Ｇ、２０ｃｍ～７０ｃｍ）・局所麻酔薬（１％キシロカインポリアンプ）・注射器（１０ｍｌ、２０ｍｌ）・注射針（１８Ｇ、２３Ｇ）カテラン針（２３Ｇ又は２１Ｇ）・生理食塩水（２０ｍｌ）・ヘパリン生食・絹糸（2-0）・眼科用セーレまたは外科用クーパー・持針器、外科用針セット・覆布・穴あきシーツ、処置用シーツ・ガーゼ・消毒液・固定用テープ体位・ベッドの場合は柵を外し、高さを調節する。・膝に枕やタオルケットなどを入れ軽く頭部を下げる（トレンデンブルグ体位）・患者の顔は軽く穿刺側と反対側に向ける。・不必要な露出は避ける。・体の下に処置用シーツを敷き込む。挿入準備処置時のポイント・マキシマルバリアプリコーションを遵守する。＊医師：マスク、帽子、滅菌ガウン、滅菌手袋＊看護師：マスク、帽子、手袋＊患者：覆布や穴あきシーツにて全身を覆う。・処置の手順を把握しておく。・処置の進行に合わせ患者に声をかける。・挿入中の患者の様子を観察し、合併症の早期発見に努める。挿入介助 ①皮膚消毒と滅菌布での覆布・事前にシャワーをするか消毒範囲を清拭する。・鼠径部の場合は必要時除毛する。・顔と滅菌覆布の間に空間ができるように配慮。・穿刺部位を中心に広範囲に消毒を行う。・ポピドンヨード液は消毒後十分乾燥させる。挿入介助 ②局所麻酔と試験穿刺・疼痛などの異常を感じた時は声を出して知らせるよう説明する。・適宜進行状況を患者に知らせる。・顔面に近い操作であり、恐怖のため清潔野に患者が触れてしまうことがある。看護師が声をかけたり、患者の手に触れていることは有効である。挿入介助 ③本穿刺・呼吸困難、咳そう、動悸の出現に注意する・内針を抜去するタイミングで患者に息を止めてもらう。カテーテルを２～３ｃｍ挿入したら呼吸を再開してもよいことを伝える。（通常Ｄｒが行う）・穿刺後患者の顔を楽な方向へ戻す。＊穿刺中に起こりやすい合併症は、気胸と不整脈である。息を止めてもらうことで血管内への空気の引き込みを予防する。カテーテルの固定・カテーテル挿入後絹糸で皮膚に縫合し固定する。・出血の有無など刺入部の観察後異常がなければ固定する。・刺入部の観察が容易であるフィルム型ドレッシング材を用いる。・ＩＶ３０００などは通気性に優れているため、ドレッシング材の四方全てをテープで固定しない方が望ましい。・刺入部から浸出液や出血がある場合はパッド付きフィルム型ドレッシング材が便利である。Ｘ線撮影と点滴接続・固定後、カテーテル先端位置を確認するために胸部Ｘ線撮影を行う。・Ｘ線撮影にて異常がなければ医師の指示に基づき、点滴を接続し開始する。・点滴ミキシング時や点滴ライン接続時には無菌操作で行う。カテーテル留置後のポイント・カテーテル留置後の日常生活での注意点についてオリエンテーションを行う。＊シャワー浴、外出、外泊、血液逆流予防感染対策など・ＡＤＬへの影響は最小限にする＊輸液ラインの長さを調節し、引っ張られることがないように、刺入部だけでなく衣類などに固定しておくと事故抜去予防になる。カテーテル挿入部のケア～ドレッシング材の選択～・カテーテル挿入部を覆うために滅菌ガーゼ、もしくは滅菌半透過性ドレッシング材を使用する。・著明な発汗や出血、浸出液がある場合はガーゼが望ましい。カテーテル挿入部のケア～ドレッシング材の交換頻度～・フィルムドレッシング材定期的な交換は７日毎に行う・滅菌ガーゼ定期的な交換は２日毎に行う＊出血や浸出液、発汗などで汚染した場合はその都度交換。ガーゼ保護の場合で挿入部の観察が必要な場合も交換。カテーテル挿入部のケア～ドレッシング材交換時の注意点～・挿入部の観察をするカテーテルの固定糸が緩んでないか発赤、浸出液、疼痛、臭気、テープかぶれの有無カテｰテルの抜去、感染の兆候の有無・スタンダードプリコーションの遵守手指衛生後、手袋の着用無菌操作・消毒は広く行う刺入部、カテーテル、縫合部消毒は２回以上行う消毒液は十分乾燥させてからドレッシング材を貼る。輸液ラインの交換頻度・CDCガイドラインによると、 72～96時間毎に交換する（48時間毎の交換よりも安全とされている）・血液製剤や脂肪製剤を使用した輸液ラインは輸液開始から24時間以内に交換する。・三方活栓はできれば中心静脈ラインには組み込まないことが望ましいが、必要時は閉鎖式のものを使用する。ＴＰＮ開始に伴う合併症の観察・輸液速度を指示通りに調整する。（TPNが急速な速度で投与されると血漿浸透圧が上昇し、浸透圧利尿や高血糖が起こる。）・水分バランスを観察する。（INとOUTの計算と定期的な体重測定）・電解質、血糖、蛋白、脂肪代謝に関する検査データに注意する。ヘパリンロック ①クランプ後、輸液セットを連結部で外す。 ②清潔操作でヘパリン加生食を注入する。 ③血液が逆流しないように軽く圧をかけたまま、クランプし注射器を外す。 ④閉塞式でない場合先端にキャップをする。 ⑤必要時先端をガーゼで保護し固定する。記録・カテーテルの種類、太さ、挿入した長さ（固定位置）、挿入箇所・挿入中、挿入後の患者の状態や刺入部の観察事項・Ｘ線写真結果など