医療安全全国共同行動目標３ｂ．危険手技の安全な実施ー中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の策定と順守ー１００K活動チームカテにゃん中心静脈カテーテルとは・・・（CVC:Central venous Catheter) おもに完全静脈栄養法（TPN)を行う際の高濃度栄養剤注入を目的としている臨床現場において日常的に行われるCVC挿入が１０％もの合併症を伴うままに施行されることは、「安全な医療の提供」にほど遠い手段である ↓ 改善されるべき課題として優先順位は高い主な合併症 • カテーテル挿入に伴う合併症 • 高濃度ブドウ糖負荷によるアシドーシス • カテーテル敗血症手技は、気管・肺・大血管などが集中する縦隔近傍での操作であるため小さな操作の違いが生命を脅かす大事故につながる危険性を秘めている CVC挿入関連合併症低下に有効とする方法はあるしかし、実際には・・・広く徹底されているとはいえない。そこで実効性のある対策として３項目が提案された３つの推奨される対策１．TPNとCVC留置適応の厳格化２．安全な穿刺手技などの標準化３．安全手技の教育体制の構築推奨される対策は、優先度や緊急度により（A）（B）必ず実施することチャレンジに分類されている１．TPNとCVC留置適応の厳格化（A）１）適応病態２）適応外病態３）リスク評価チェックリストの使用とその対応２．安全な穿刺手技などの標準化１）感染防御策の徹底（A）２）セルジンガーキットの使用（A）３）モニター機器・緊急資機材の準備（A）４）多数回穿刺の回避（A）５）透視下操作（B）６）超音波診断装置の使用（B）３．安全手技の教育体制の構築（B）１）ＣＶＣ穿刺挿入手技に関する技術研修を実施する２）ＣＶＣ穿刺挿入手技のエキスパートを認定するちなみに、セルジンガー法とは・・・留置針などでいったん血管を確実に貫いてから徐々に針を引き抜いてきて血管内にきたところで挿入する方法。それらの使用物品を予めセットしたキットが商品として販売されており、それらをセルジンガーキットという当院でも・・・「CVC挿入関連合併症防止方針」を打ち出し、実行していくために１００Ｋ活動チーム結成されたカテにゃんが現状把握（2009.5.１～2009.7.31）ＴＰＮとＣＶＣ留置適応の厳格化１．適応病態２．適応外病態３．リスク評価チャックリストの使用とその対応ＣＶＣの適応の現状 16 14 12 10 8 14 6 4 8 2 4 2 0 2 1 ＣＶＣ挿入リスクの現状 12 10 8 6 10 4 6 2 4 3 3 2 1 0 安全な穿刺手技等の標準化１．感染防御策の徹底２．セルジンガーキッドの使用３．モニター機器・緊急資機材の準備４．多数回穿刺の回避５．透視化操作６．超音波診断装置の使用感染防御策の徹底 • マキシマルバリアプレコーション（ＭＢＰ）で実施することにより、カテーテル関連血流感染の発生率が低下することが報告されているマキシマルバリアプレコーションとは・・・ ①マスク ②キャップ（頭髪をすべて覆う） ③滅菌グローブ ④滅菌ガウン ⑤大型の滅菌ドレープ（患者の頭部からつま先まで覆う）ＭＢＰの現状 100% 90% 80% 6 6 6 6 9 2 2 0 2 n=40 70% 11 60% 不明 50% 不適切 40% 32 32 34 適切 32 30% 20 20% 10% 0% マスクキャップ滅菌手袋滅菌ガウン覆布ＣＶＣ挿入前医師の手洗いの現状なし 7 不明 5 n=40 あり 28 セルジンガーキットを使用する • ガイドワイヤーを用いるセルジンガー法は、直接穿刺法と比較して穿刺針が細いため傷害性が小さく、空気栓塞のリスクも少ないセルジンガー法の現状不明 6 なし 25 n=40 あり 9 ＣＶＣルーメン数の現状 n=40 トリプル 1 ダブル 14 シングル 24 モニター機器・緊急資機材を準備する • ＣＶＣ挿入中の患者状態のモニタリングと準備された場所、あるいは容易にアクセスできる場所は、有害事象発生時の対処の備えとして奨励される ①血圧計 ②心電図モニター ③パルスオキシメーター ④除細動器 ⑤酸素ボンベまたは酸素配管のある場所 ⑥救急カートモニター・緊急資機材の準備の現状 25 20 15 22 10 18 13 14 5 5 0 0 6 多数回の穿刺を避ける • 多数回の穿刺によって合併症の発生率が増大するため、試験穿刺・本穿刺ともに３回で成功しない場合は術者を交代することが奨励されるＣＶＣ穿刺回数の現状 n=40 不明 8 3回未満 19 3回以上 13 透視化で操作する • ブラインド操作による合併症を防ぐため、ガイドワイヤー、ダイレーター、カテーテルの挿入はＸ線透視化で実施することが望ましい。 • 挿入実施場所としては透視室や血管造影室などが推奨される超音波ガイド下で穿刺する • 超音波による穿刺目標静脈の観察は、穿刺リスクの評価となり、また穿刺に適した体位の選択につながる。ＣＶＣ挿入部位の現状 n=40 内頸 11 鎖骨下 10 鼠径部 8 肘 11 ＣＶＣ挿入操作の現状 n=40 不明 3 なし 13 透視下 16 超音波下 7 ＣＶＣ挿入場所の現状 n=40 手術室 8 放射線科 16 個室 11 総室 5 要因解析「中心静脈カテーテル挿入時推奨されている安全な手技方法に統一されていない」のはなぜか？を特性要因図を用いて要因の解析を行った。人専門のNsがいない方法はDrのいうとおりにしている専門Nsの教育システムがない放射線・エコーを使用しない医師がいる教育されていない教育の機会がない技術習得時に放射線・エ指導基準がないコーを使用していなかった医師の手技が統一されていない看護師の技術が統一していない教育されていない専門医師認定制度がない教育の機会がない病院としてのマニュアルがない推奨されている方法を知らない救急機器・使用物品の準備は部署によって違う医師への研修制度がない周辺機器の準備マニュアルがない主治医によって使用する物品が違うセルジンガーキットに統一されていない教育する人がいない物医師の指示で使用キットが決まる穿刺技術の標準化されたものがない現場に物品が揃っていないのですぐに使えない CVC挿入場所が決まっていない実施場所がさまざまマニュアルがない使用できない機器がある CVC挿入が決定してから準備する見て覚える制度になっているセルジンガーキットがあることを知らされていない周辺機器は院内で数が限られているから医師に助言する専門医がいない看護師への研修制度がないＣＶＣ留置のリスク評価の方法がないＣＶＣ留置適応の基準がないシステム法中に心統静一脈さカれテてーいテなルい挿入時推奨されている安全な手技方重要要因の検証とカテにゃんの方針ＣＶＣ留置適応の基準がない１．TPNとCVC留置適応の厳格化（A) １）適応病態２）適応外病態３）リスク評価チェックリストの使用とその対応考察：指針の中の基準に概ね沿っていたが、適応基準を明文化したものはない。 ↓ 指針を元にＣＶＣ留置適応基準を作成・活用していく重要要因の検証とカテにゃんの方針救急機器・使用物品の準備は部署によってちがう２．安全な穿刺手技などの標準化１）感染防御策の徹底（A) ２）セルジンガーキットの使用（A) ３）モニター機器・緊急資機材の準備（A) 考察：件数は少ないものの、マスク・キャップ・滅菌ガウン・覆布の徹底はされていない ↓ 介助者側の準備物品の徹底により、術者の使用の確率は高まる重要要因の検証とカテにゃんの方針考察：現在院内にはセルジンガーキットはダブルルーメンしかなく、シングルルーメンを使用したい術者に対応できていない。またダブルルーメンは感染のリスクが高まる。値段的にも、シングルルーメンのほうが高くなっており、シングルルーメンのセルジンガーキットを使用したいと願う術者に対応できにくくなっている。セルジンガーキットがあることを知らない術者も存在した。業者の意見では、もともとＣＶＣ留置適応患者はハイリスクな患者であり、ダブルルーメンを使用して高度医療を行わなければならない患者を想定とした値段設定とされているらしい。そこで・・・・ ↓ 値段を克服し、「必ず実施すること」に推奨されているセルジンガーキットの使用を定着させるコスト面での問題感染予防の見地から、ダブルルーメンよりもシングルルーメンの使用を推奨していく考えである使用目的上の問題重要要因の検証とカテにゃんの方針考察：モニター機器・緊急資機材の準備については、徐細動・救急カートなど緊急機材の準備の不徹底が目立つ。しかし今までは準備しなければならないというルールがなかった ↓ 「必ず実施すること」に推奨されているモニター機器・緊急資機材の使用を徹底させていく緊急資機材の台数の問題重要要因の検証とカテにゃんの方針ＣＶＣ留置適応の基準がない４）多数回穿刺の回避（A) 考察：多数回穿刺によって合併症の発生率は増大する。これまではルールがなかったので、術者1人に負担がかかっていた。また、術者があきらめるしか止める方法はなかった。 ↓ 試験穿刺・本穿刺ともに３回で成功しない場合は術者を交代することが推奨されているので３回ルールを作り周知徹底していく重要要因の検証とカテにゃんの方針５）透視下操作（B）考察：ブラインド操作による合併症を防ぐため、レントゲン透視下で実施することが望ましい。しかし、現状は透視室の不足・予約枠の慢性的な空きなし状況、放射線科の人員不足で透視室・血管造影室の使用は課題となっている。 ↓ チームの力の限界ＣＶＣ挿入の実施場所としては、透視室や血管造影室などが推奨される。ＣＶＣ挿入で透視室または血管造影室を利用することの合意を院内で得るようにしたい。放射線科だけの問題でなく、病院全体として課題に取り組む姿勢が求められている。重要要因の検証とカテにゃんの方針６）超音波診断装置の使用（B）考察：術前診断用としての利用は可能であるが、超音波ガイド下穿刺としての手技が医師の間でも広まっていない。そのために訓練が必要となってくる。 ↓ 指導者の問題手技指導を研修で行っていくこれまでの問題を振り返ると・・・・院内の様々な場所で複数の術者・介助者によりＣＶＣ留置が行われること自体、穿刺手技の標準化が図れないのではないかと懸念した。そこで留置する場所を原則定めることにより、同じ介助者が同じ場所で同じ方法を支援できるのではないかと考えた。つまり・・・・介助者を限定し教育することで、安全な標準化された手技が確保できると考えた。また、場所を限定することでモニターや緊急機資材、レントゲン・エコーなどの機材の準備の手間が省け、安全な場所でＣＶＣ留置が行えると考える。重要要因の検証とカテにゃんの方針教育の機会がない３．安全手技の教育体制の構築（B）考察：ＣＶＣ技術研修コースが存在していないため、院内の経験者が中心となってコースを設定することが必要となる。 ↓ 研修医を中心に教育活動を行っていく。その後院内研修に組み入れていく。