あんぜん便り
№１
９
平成１９年１２月
こんな事例がありました
朝方の経管栄養中に、内服薬を胃瘻チューブの側管から
カラーシリンジで注入した。注入口が２箇所しかないと思って
いたため、３箇所あることに気づかなかった。間違って固定
水の注入口から注入した。
気づいた時点でバルーンが破れていない事を確認し、バ
ルーン内を洗浄し大事に至らなかった。
｛背景・要因｝
・シリンジとの接続が可能だった
・カテーテルチップを使わなかった
胃瘻チューブ
カテーテルチップの種類
医療安全対策部
１ｍｌ ・ ３ｍｌ ・ ５ｍｌ ・ １０ｍｌ ・２０ｍｌ ・５０ｍｌ