地方都市行政調査報告書委員会厚生委員会調査日１０月２８日（月）委員調査場所委員長白石正輝委員鈴木けんいち委員ただ福岡県福岡市副委員長委員岡安佐々木たかし委員浅子けい子まさひこ委員馬場信男太郎調査項目生活保護における課題の解決へ向けた取り組みについて調査の目的厚生行政に関する先進事例を調査・研究し、区民サービスの向上に資するため。調査内容１．医療費適正化への取組み（セカンドオピニオンの義務付けや接骨院通院対応など）、医療扶助のジェネリック医薬品の使用のための対応・対策について（１）市の取り組みについて ①頻回受診の是正指導厚生労働省の通知により、適正受診指導の対象者は、同一傷病について、同一月内に同一診療科目を１５日以上、連続して３ヵ月以上受診している者を対象として、嘱託医や主治医意見をふまえ、是正指導することとされている。福岡市においては、平成２４年度より独自基準を設けており，同一月内に１ヵ月でも同一診療科目を１５日以上受診した者を検討対象としている。 ※平成２５年度以降については、１５日以上受診している月が２か月ある者を検討対象。 ②他法（更生医療）の活用人工透析等で更生医療の活用可能な者に対して、自立支援医療の適用を指導する取組みを行っている。 ③向精神薬の重複処方向精神薬の重複処方者に対して、ケースワーカーによる是正指導や医療機関に処方調整依頼を行い、是正改善向けた取組みを行っている。（２）接骨院通院対応について施術給付（柔道整復、あんま・マッサージ、はりきゅう）の適正化の取組みについては，平成２４年１２月より専門業者（レセプト点検）による２次点検を実施しており、頻回受診や往療加算、家族受診といった項目で点検し、ケースワーカーが作業フローに沿って被保護者に指導を行い適正な受診を勧めている。（３）セカンドオピニオンの義務付けについて厚生労働省より、社会・援護局関係主管課長会議（Ｈ２５．３．１１）において、「長期にわたり医療扶助を受給している場合には、原則として定期的に他の医療機関等の検診を受けることとする（セカンドオピニオンの活用）」旨の説明を受けたが、その後正式な通知等はないため、現在のところセカンドオピニオンについては取り組んでいない。なお、平成２５年８月１日の実施要領改正により、検診命令がより円滑に実施できるよう、検診を行う医師等の範囲を公的医療機関に限らず選定できるようになっており、今後、厚生労働省より指示があり次第、積極的な活用を図っていく予定である。（４）ジェネリック医薬品の使用のための対応・対策について福岡市においては、平成２５年１０月より「処方医が一般名処方を行っている場合または銘柄名処方であって後発医薬品への変更を不可としていない場合に、後発医薬品を原則として使用して頂く」取組みを実施しており、生活保謹受給者全世帯及び指定薬局・医療機関に対し、取組みに関するリーフレットを送付している。この際、特段の理由なく先発医薬品を希望する場合は、ケースワーカーが当該生活保護受給者に対して取組みの説明及び協力をお願いすることとしている。２．すぐに就労につけない人への段階的な中間就労のような取組みについて（傷病等のない稼働年齢層に対する、就労などの自立支援の方法や生活・姿勢に対する指導及びその内容等）離職期間が長かったり、経験不足や偏りがある、対人関係に不安があるなど、すぐに就労につけない人に対しては、簡易的な作業から一般就労へ向けた段階的な支援「ステップアップ型支援」を実施している。内容：ボランティアなどの体験的・簡易的・貢献的活動から開始し、本人の状況（意欲・自信・体調等）に合わせて、徐々に活動を拡大（回数や内容)、最終的に一般就労に結びつける。例として、（１）切手整理活動…使用済み切手の周囲(封筒部分)を切り取る作業。（２）清掃…神社境内や公園、商店街などの滑掃を行う。早朝から実施することで、生活のリズムを整える目的もある。（３）他のボランティア…上記以外のボランティア活動で、終日あるいは半日程度の参加となる。（４）職場体験…協力企業等にて就労の体験を実施実績：平成２４年度実施回数：２２１回、延べ参加者数：１，３３０人ほか主な質疑委員長所見・区政に活かせる点等（問）生活保護行政に任期付短時間勤務職員を配置しているが、担当世帯数はどの程度か。（答）生活保護を担当している職員は、平成２５年４月時点で、正規職員２７５人、任期付短時間勤務職員５４人、計３２９名。担当世帯数は、勤務時間と、区の裁量による。（国の標準世帯数は８０世帯だが、福岡市の場合は現状で約１００世帯。短時間勤務職員においては約６０世帯と見込む）戸籍調査、年金受給等の専門の嘱託員を配置しており、業務軽減を図っている。（問）不正受給については、どの程度把握しているか。また、対策強化について伺う。（答）生活保護法７８条、届出が無く、いわゆる不正受給と呼ばれるものは、１，５２１件、金額では約４億５，８００万円である。（平成２４年度）また、届出時に、生活保護受給者の義務の説明を徹底している。また、年金受給者への指導等を行っている。足立区の平成２４年度普通会計決算では、扶助費９０１億円のうち、生活保護費は４６２億円を占めた。これは、当区の特別区税収入を上回る額である。リーマンショック以降の生活保護者数や保護費の著しい伸びは、当区の財政に重くのしかかっている。福岡市での取組み事例として、年間で約５００人が参加している清掃ボランティア等の中間的就労があげられる。就労までの長期的な取組みが求められる中で、生活保護から脱却するために、行政からの様々なメニュー提供が必要と感じた。また、医師会・薬剤師会と連携し、ジェネリック医薬品の推進・啓発等を進めており、関係団体との普段からの協力体制の構築も求められる。最後に、生活保護行政に関する国への要望は、１自治体だけでなく、多くの自治体が一緒になって行動していくことが重要と考える。地方都市行政調査報告書委員会厚生委員会調査日１０月２９日（火）委員調査場所委員長白石委鈴木けんいち員正輝熊本県副委員長委員岡安佐々木たかし委員浅子けい子まさひこ委員ただ太郎調査項目糖尿病対策について調査の目的厚生行政に関する先進事例を調査・研究し、区民サービスの向上に資するため。調査内容１．糖尿病の現状１．１調査結果平成２３年度県民・健康栄養調査結果では、４０歳から７４歳の４人に１人が糖尿病予備群・有病者である。７４歳以上の方に至っては、３人に１人が該当するのではというほど、数が増えている。 [予備群推計１０６，０００人有病者推計７３，０００人] <平成２２年度の特定健診の結果> 全国平均に比べ、空腹時血糖、ＨｂＡ１ｃが男女とも高くなっている。 <平成２２年度の特定健診の４０歳代男女の抽出結果> この年代についても、空腹時血糖やＨｂＡ１ｃが高いということで、職域との連携を含め、若い世代へ働きかけなければならない。 <空腹時血糖（１００ｍｇ／dl 以上）の結果> ※保健指導が必要な値全年代で全国平均を上回る。 <ＨｂＡ１ｃの結果> 全年代で保健指導が必要である。 <ＨｂＡ１ｃ（ＪＤＳ値８．０％以上）>※合併症が出る値全年代で全国平均より高い。４０歳から既に合併症が出ている。放置すると重症化、透析、失明になるのではと危惧される。県では、人口透析患者が多い。新規で糖尿病になった方は約４割、これは全国的に同じ傾向にあるが、早期発見、早期対応で重症化を防げるため、重症化予防に取り組んでいる。 ●健康づくりの意識調査の結果から受診中断の方が多く、糖尿病は自覚症状がない場合が多い。熊本県保険者協議会から提供されたデータでは、患者を階層に分け、保健指導対象者を明確にしている。疾患治療が無く、ＨｂＡ１ｃ６．１以上の方は３，８４８人いる。この方々をまず優先的に受診させなければならないということが分かった。また、疾患治療中であっても、糖尿コントロールがうまくいかない方も多い。これらのデータは、医師会等でも報告されている。病院に行っているにもかかわらず糖尿病が改善されないという現状から、医師会の中でも糖尿病に関する勉強会が始まっている。行政としては、関係機関に情報提供し、問題提起を進めているところである。１．２生活習慣の状況 <生活・運動習慣> 成人の日常生活における１日あたりの歩数は、男性７，２６０歩、女性６，３３１歩と、国が定める基準より少ない。運動状況も芳しくない。 <栄養・食生活> 栄養状況においても、３歳児の段階で偏食、少食が２４．５％を占めていることや、成人の野菜摂取量が少ない。 <肥満状況> 肥満傾向の子どもの割合は全国平均と比べ、男子は６∼１２歳、女子は７歳及び１５歳を除く全ての年齢で上回っている。学校現場でも、生活習慣病対策は重要テーマということで取り組んでいる。夜食をとる人や早食いの人、満腹になるまで食べる人が、そうでない人より肥満者の割合が高い傾向が見られる。データからも、満腹まで食べないことが大事ということが分かる。周知・啓発については、別添「県民の健康・食生活のすがた」を使って、県民の方へお知らせしている。２．各団体との連携（一部抜粋）【糖尿病対策推進会議連携医制度】医療保険者・市町村・健診機関、地域のかかりつけ医、熊大病院などが連携し、全ての糖尿病患者を発症初期から綿密に診療する体制を構築している。その中で、この制度は、一般医家で研修会受講により糖尿病診療スキルアップした医師を、連携医として熊本県糖尿病対策推進会議が認定するものである。県の糖尿病専門医８４名だけで、何万人もの予備群患者を診療するのは難しい。地域のかかりつけ医が糖尿病患者の窓口になることが期待される。ゆうゆう【ＤＭ熊友パス（糖尿病地域連携パス）】患者が病院、薬局、保健指導を受けるときのデータを１つにまとめたもの。（お薬手帳の糖尿病版のイメージ）現在、１，０００事例ほど、パスを使っている。パスを使っている人は血糖コントロールがうまくいっている。普段から携行していれば、災害時でも適切な薬を処方することができる。３．今後の取組みの方向性 ○糖尿病の発症予防・早期発見対策の推進 ○糖尿病の保健医療連携体制の整備（関係機関のネットワーク化）による重症化・合併症予防対策の推進 ○糖尿病治療や療養指導に携わる人材の育成ほか主な質疑（問）地域医療連携パスはどちらかと言えば医療者側のものが多いが、「ＤＭ熊友パス」はお薬手帳のようなものという認識でいいか。（答）はい。ビニールカバーが付いており、「お薬手帳」や「診察券」もはさめる。市町村では家庭訪問で受診相談を行っている。その際、医療連携パスの使い方等を教えている。仮にかかりつけ医が変わっても、これまでの糖尿病治療の受診状況や、医療連携パスと一緒にはさんである「お薬手帳」等で状態を確認できるため、その人に合った治療が行われる。医療費適正化への意味でも重要と考える。（問）ショック療法的な治療法についてはどうか。（答）子ども向けＤＶＤ作成にあたり、ペットボトル症候群をどうするか。運動後の喉が渇いたときに、麦茶ではなくスポーツドリンクやジュースを飲んでしまう子どもが多い。体内に脂肪が付いてしまうことを、子どもたちに教えていかなければいけない。（問）若い方には、糖尿病は少し他人事のように聞こえてしまう。若年層への啓発には、どのような方策が考えられるか。（答）糖尿病については、子どもを持ってから考える方も多い。糖尿病対策は赤ちゃんがお腹の中にいるときから考えていかなければならない。県では早産が多いため、歯科と産科が連携し、早産予防を行っている。低出生体重児は、将来的に肥満傾向にある。対策は１つだけではなく、様々な要素が絡み合っている。ラッピングした市電はポピュレーション・アプローチになる一方、広報で糖尿病の怖さを伝えることも必要。教室で話をすることはもちろん、ブルーサークルメニューは、コンビニでカロリー表示に気をつけてもらえるきっかけになるなど、食環境の整備につながる。（問）運動環境について、県民を巻き込んだイベント等は行っているか。（答）熊本城マラソンがはじまった。ただ、健康に関心のある方と無い方の差は広がっている。日常的な運動についても、糖尿病対策の市民公開講座で、体に負担のかからない運動方法を理学療法士に伝えていただく。公開講座では中高年の方が多いので、がむしゃらに運動するのではなく、準備運動、運動後の整理運動、動けない方には座ってできる筋力アップなど、多様な運動方法を広めていく。委員長所見・区政に活かせる点等当区の健康寿命は都民平均より約２歳短い。その一因となっている糖尿病対策は、喫緊の課題である。熊本県では、関係機関と協力し、塩分・カロリーを抑えたブルーサークルメニューを紹介している。家庭でも調理できるため効果的である。また、特に目を引いたのが、市内を走る糖尿病啓発を全面にラッピングした市電である。市民だけでなく熊本市を訪れる方の目に必ず触れるため、全力で糖尿病に取り組んでいる姿勢が伝わる。糖尿病は歯周病との関連も大きいことから、医科歯科の連携が進んでいる。特定健診から医療機関へつないだ方については、治療中断者であっても行政側で把握することができる。保健師が糖尿病患者を個別訪問する自治体もある。包括的に取り組めるよう、それぞれがつながる体制、ネットワークの構築が重要と感じた。また、健康づくりの重要性、糖尿病の危険性を学校等で伝えていく工夫も大事である。家庭で気軽に実践できる取組みを今後も進める一方、関係団体との連携で、積極的な事業展開が必要と感じた。地方都市行政調査報告書委員会厚生委員会調査日１０月３０日（水）委員調査場所委員長白石委鈴木けんいち員正輝熊本市副委員長委員岡安佐々木たかし委員浅子けい子まさひこ委員ただ太郎調査項目こころの健康センターについて調査の目的厚生行政に関する先進事例を調査・研究し、区民サービスの向上に資するため。調査内容１．遺族の方などへの支援来所・電話相談で、自殺を考えている方や、遺族からの相談に応じている。また、自死遺族グループミーティング（２ヶ月に１回）を行っている。ご遺族の苦しみを共有する場の提供。遺族は、悩みを抱えて孤立してしまいがちだが、それを防ぐことを目的とする。平成２４年度の自死遺族へのケアについては、「自死遺族支援を考える講演会」「自死遺族支援者ワークショップ」（県精神保健福祉センターと共催）を開催した。市だけでの開催では、自分の住む地域で知られたくないという方も多いため、遺族の方は参加しにくい。よって、県全域を対象とし、遺族の方が参加しやすくした。講演会の内容は、自死遺族と支援者向けの２部構成である。２．市自殺対策連絡協議会の主な協議内容について [平成２４年度] ・内閣府自殺対策推進室の特設サイトを活用した情報提供や、全国統一相談電話による相談事業へも新たに加入し相談に対応・自殺対策連絡協議会に国立熊本医療センター医師も参加。自殺未遂者の状況等についても意見交換協議を実施など３．相談者へのサポート体制について全庁的な体制…こころの健康センターが中止となって包括相談会の実施や常時の相談に対応。精神保健福祉室、各区役所保健子ども課で対応。また、自殺対策連絡会により意見交換、情報共有を行っている。関係団体…自殺対策連絡協議会で意見交換、情報共有。その他、ＮＰＯ法人でんでん虫の会と連携。 ※ＮＰＯ法人でんでん虫の会・ひとり暮らしや孤立感を抱えている人々へのヒアリング・講演、自殺予防フォーラムの実施など。４．今後の取組み方針について第２次健康くまもと２１基本計画や熊本地域医療計画での目標数値 ◆自殺者数の減少１９．３（平成１７年）→１５．４（平成２８年） ※自殺総合対策大綱に基づく数値今後の検討課題として、若年層への対策。未遂者対策。以下、政令市に照会した「若年層や自殺未遂者への対策」をまとめる。 <若年層> ・教職員等の若年層と関わる支援者等を対象とした研修会等の実施・小学生へのストレスマネジメント教育の実施や大学生を対象とした講演会・ゲートキーパー養成研修等の実施・web サービス等の若年層が目にしやすい普及媒体を活用したメンタルチェックシステム等の導入・啓発ポスターの大学等への掲示 <自殺未遂者対策> ・自殺企図者への対応状況調査等の実施・医療機関関係者等を対象とした研修会等の実施・カードやリーフレット等を活用した未遂者への情報提供・警察からの情報提供や救急外来との連携を図った未遂者への個別相談等ほか主な質疑（問）来所相談できない方がいる。また、電話相談については、精神障がいの方は昼夜逆転の生活のため、電話しづらい部分があるがどうか。（答）ご家族から電話相談を受ける機会が多い。家族を通じて、できるだけ本人と話せるよう努めたい。深夜には、インターネットで「自殺」を検索する方が多いため、今後、ネット相談を考えていきたい。（問）こころの電話相談事業について、ボランティアの方が 10 時から 22 時まで電話相談とあるが、どういった方が対応されているか。（答）熊本県精神保健福祉協会の事業で、こころの均衡を失い精神的危機状況にある方に対し、ボランティアカウンセラーによる電話相談を実施している。６ヶ月ほどかけ精神保健関係の研修を受け、カウンセラーの養成を行う。取組みを始めてから３０年ほど経過している。委員長所見・区政に活かせる点等本人はもちろん、ご遺族の方への心のケアも求められている。当区においては、悩みを抱えた方を受け止めるゲートキーパーに加え、社会的に孤立しない、孤立させない取組みも、引き続き拡充していく必要がある。自死理由は多岐にわたる。家族など周囲の方からの連絡にも対応できるよう、事業内容の広報、相談体制の充実が必要と感じた。