様式第1号（第５条関係）
嬬恋村高齢者福祉タクシー事業利用申請書
平成　年　月　日
嬬恋村長　様
住所
嬬恋村大字
申請者 氏名
電話
番号
㊞
-
-
嬬恋村高齢者福祉タクシーの利用をしたいので、嬬恋村高齢者福祉タクシー事
業実施要綱第5条の規定により、次のとおり申請します。
住
所
受 給 者
氏
名
生
年
月
日
申 請 理 由
（番号に○を書いて
く だ さ い 。 ）
1
年齢が65歳以上で要綱第3条1項に該当するから。
2
年齢が75歳以上で要綱第3条2項に該当するから。
振込先を記入してください。
金融機関名
支店名
備考
口座の種類
口座番号
フリガナ
口座名義
事務局確認欄
HP

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