様式第１（第５条関係） 津島市私立高等学校授業料補助金交付申請書 平成 年 月 日 津島市長 様 住 所 電 話 申請者（保護者等） 印 私立高等学校授業料補助金を受けたいので、下記のとおり申請します。また、認定及び支給に際 し、津島市が保有する関係資料を調査することに同意します。 記 生徒の氏名 （フリガナ） 続柄 子 ・ その他（ 生 徒 の 住 所 □申請者の住所に同じ □その他（ ） ） 学校 （ 全日制・定時制・高等 ）課程 学 校 名 等 科 第 銀行 金庫 農協 振込先口座 学年 本店 支店 組 普通・当座 （フリガナ） 口座番号 口座名義 注１ 愛知県私立学校授業料軽減補助金の適用を受けている方は、授業料軽減決定通知書を添付してください。 ２ 申請者と振込先口座名義人は同一の方としてください。 ３ 以下の部分を、学校で証明を受けてから申請してください。 学 校 証 明 欄 上記の者について、以下のことを証明します。 １ 今年度１０月１日において、本校に在学していること。 ２ 申 請 者 が 授 業 料 等 を 、 年 額 10,000 円 以 上 負 担 し て い る こ と 。 ３ 愛知県授業料軽減補助金決定区分（７月～３月分） 甲 Ⅰ・ 甲 Ⅱ ・ 乙 Ⅰ ・ 乙 Ⅱ 平成 年 月 ※該当区分に○をつけてください 日 学校名 学校長 印 ※授業料等とは、授業料以外に入学金、教育充実費、諸会費、設備維持費等も含め、愛知 県私立学校授業料軽減制度の適用後の金額をいう。
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