腎移植後の発熱の一例 徳之島徳洲会 研修2年次 篠﨑 智公 71歳 男性 発熱 ＜現病歴＞ 来院3日前に転落し、近医で右手骨折、左足関 節捻挫の診断を受けた。それ以後臥床傾向に なっていた。 来院当日、朝から発熱・頭痛あり、当院受診と なった。右手関節、左足関節の痛みあり。 ＜Review of System＞ （+）発熱、頭痛、関節痛 （-）悪寒戦慄、咽頭痛、咳、胸痛、腹痛、下痢、 排尿痛、頻尿、皮疹 ＜既往歴＞ ＃糸球体腎炎で腎移植（3年前）＋脾臓摘出 ＃腹壁瘢痕ヘルニア術後 ＃虫垂炎術後 ＃C型肝炎 ｷｬﾘｱ ＜内服薬＞ ｾﾙｾﾌﾟﾄ®(250) 2T、ｸﾞﾗｾﾌﾟﾀｰ®(1) 3T、ﾌﾙｲﾄﾗﾝ®(2) 1T、 ﾗｼｯｸｽ®(40) 1T、ｼﾞｬﾇﾋﾞｱ®(50)0.5T、ﾌｪﾌﾞﾘｸ®(7.5) 1T、 酸化ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ(330) 3T、ｱﾓﾊﾞﾝ®(7.5) 1T、ﾃﾙﾈﾘﾝ®(1) 3T ＜生活歴＞ADL自立 喫煙：never 飲酒：never 山作業なし、海外旅行なし、 来院7日前にｶﾝﾊﾟﾁの刺身を摂取 ＜身体所見＞ Vital:BP;104/54mmHg HR;95回/min 整 BT;38.4℃ RR 30回/min SpO2;98%(room air) 意識:清明 頭部：眼瞼結膜；貧血なし 眼球結膜；黄染なし 頸部リンパ節の腫脹なし jolt accentuation なし 胸部：呼吸音；清 左右差なし 心音；4LSBを最強点とし、SASH領域に LevineⅢ度の収縮期雑音あり ＜身体所見＞ 腹部：平坦・軟、右側腹部に圧痛あり 反跳痛なし 筋性防御なし Murphy’s signなし 背部：CVA叩打痛なし、脊柱叩打痛なし 四肢：右手関節ギプス固定、 末梢に腫脹・疼痛なし 左足関節圧痛あり、 発赤・熱感左右差なし 皮疹：なし 検査所見 ＜血液検査＞ WBC 9470/μl (Neu 51.9% Ly 17.5% M 30.0% B 0.6% E 0%) RBC 418万/μl Hb 13.4g/dl Plt 27.2万/μl CRP 21.49mg/dl Glu 138mg/dl CPK 36U/l GOT24U/l GPT 22U/l LDH 224IU/l ALP 331U/l ChE 216U/ml γ-GTP 42U/ml AMY 29U/ml T-Bil 2.5mg/dl TP 7.4g/dl Alb 3.1g/dl BUN 11.8mg/dl Cr 0.7mg/dl Na 134.8mEq/l K 3.7mEq/l Cl 96.8mEq/l Ca 8.2 mg/dl ＜尿検査＞ 尿蛋白定性 1+ 潜血 1+ 赤血球 5-9 白血球 1-4 細菌 (-) 胸部X線 写真 腹部単純CT 移植腎のサイズは以前と変化なし Problem List ＃発熱 ＃頭痛 ＃右手関節痛 ＃左足腫脹関節痛 ＃右前腕骨折 ＃腎移植後 ＃脾臓摘出後 ＃収縮期雑音 ＃右側腹部圧痛 ＃高CRP血症 ＃尿蛋白１＋ ＃潜血１＋ ＃HCV（＋） あなたの診断は？ 次に何をしますか？ 入院後経過 第1病日、細菌感染は否定的を考え、 抗菌薬を使用しない方針とした。 第2病日、左膝関節の痛みが出現！ 膝関節周囲の熱感左右差・腫脹・ 圧痛あり、fluidを触知した。 関節液Gram染色 強混濁の黄色の 関節液20mlが採取。 細胞数 16224/3μl 単核球 7.5% 多核球 92.5% リウマチ因子 (-) ピロリン酸 (+) 診断 「偽痛風」 入院後経過 PSL 30mg 40 39 38 37 体温 36 35 WBC CRP ESR(1hr) 日 ５ 病 第 日 ３ 病 第 第 1病 日 34 9470 12290 8150 21.49 30.58 7.16 94 77 7590 2.82 退院 51 その他の検査 血液培養検査：陰性 尿培養検査：陰性 CMV-AG (-) β-Dｸﾞﾙｶﾝ 15.6pg/ml ｱｽﾍﾟﾙｷﾞﾙｽ抗原 (-) 腎移植後の発熱のpoint ①丁寧な病歴、身体診察が必要。 ②臓器別に感染症の有無を除外していく。通常髄 液検査は必要ないが、頭痛・神経学的所見を認め るときは速やかに行う。 ③はっきりとした局所所見・臓器障害認めず、全身 状態良好であれば、抗菌薬は必要ない。 腎移植後の発熱のpoint ①丁寧な病歴、身体診察が必要。 ②臓器別に感染症の有無を除外していく。通常髄 いつも通りのことを！ 液検査は必要ないが、頭痛・神経学的所見を認め るときは速やかに行う。 ③はっきりとした局所所見・臓器障害認めず、全身 状態良好であれば、抗菌薬は必要ない。 腎移植後感染症の3段階 ①周術期（1ヶ月）、②移植後半年間、③半年以後 ①：手術関連、尿路感染、移植腎の細菌感染など ②：もっとも免疫抑制が強い；ヘルペスウイルス族、 細胞内寄生菌（リステリア・レジオネラ）、真菌 ③：通常の市中感染、結核やMAC、肝炎ウイルス、 ヘルペスウイルス族など 10-15%の発熱の患者で慢性ウイルス感染症（肝炎ウイ ルス、ヘルペスウイルス、EBV、CMV、HIV）が問題になる レジデントのための感染症レジデントマニュアル第3版より 腎移植半年以降の感染危険因子 Cr 2mg/dl以上 ﾌﾟﾚﾄﾞﾆﾝ 20mg/day以上 2剤以上免疫抑制剤の使用 レジデントのための感染症レジデントマニュアル第3版より 徳之島の状況 徳之島では13人 の腎移植患者 が生活している （2015年8月現在） 結語 • 腎移植後で免疫抑制剤使用中の 患者の発熱の一例を経験した。 • 日和見感染症など特殊な患者背景 から鑑別疾患を考慮する必要が あった。 • 身体所見とGram染色から診断を 決定し、治療することができた。
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