第82回臨床病理検討会症例呈示 - 内科学研鑽会

第 82 回内科学研鑽会臨床病理検討会
日時:2015 年 1 月 17 日(土) 午後 3 時~5 時
場所:名古屋大学医学部基礎研究棟 1 階第一会議室
主討論者:静岡赤十字病院坂口知宏先生
問い合わせ:内科学研鑽会事務局 [email protected]
【症例】76 歳女性
≪病歴≫
【主訴】
「発熱」
【現病歴】(家族より聴取)
30 年来の高血圧症で A クリニック通院中。内服処方されていたが、普段の血圧は不明。いつからか不明だが眼鏡の置き
場を忘れたり、
買い物に行ったときにお金を払ったかどうかを忘れたりすることはあったが、
徘徊なく会話は成立していた。
A クリニックから物忘れの薬ももらっていたが、いつからだったかは分からない。
X 年 4 月に右眼が痛いと言っていた。外観上は腫れや充血なし。B 眼科を受診、手に負えないということで C 総合病院眼
科を受診。脳腫瘍かもしれないということで CT や MRI の検査をしたがそれは問題なかった。炎症があるということで 4
月中旬からステロイドと抗生物質の内服が始まった。その後の症状経過は不明。
5 月 27 日、家族が本人を確認すると仰向けに寝ていて尿が垂れ流しの状態だった。腰痛の訴えあり。A クリニックを受診
し圧迫骨折があるのでコルセットを作るという話になっていた。6 月 1 日、夕食は普通に食べた。その後、家族が帰宅した
際に本人の顔が少し赤いことに気がついた。しばらくして寒いと言って震え始め、熱を測ると 38.2℃あった。腰痛のために
処方されていたボルタレン座薬を使用。37.2℃まで解熱して就寝。6 月 2 日朝にも発熱あり、D 市民病院を受診。腎盂腎炎
と言われ、泌尿器科に緊急入院となった。
6 月 3 日までは寒気とともに発熱があったが、以降は解熱した。入院後から食事がまずいと言って食べないようになった。
コルセットができて、6 月下旬には平行棒での歩行訓練が開始された。6 月末から再度発熱。MRI で腰椎に膿がたまってい
ると言われた。リハビリは中止となり、以降寝たきりとなった。摂食量が落ちて 7 月の初めから点滴で栄養をするようにな
り、以降は家から持ってきた果物を数口食べるのみとなった。腰椎については E 病院整形外科を受診したがそこでは膿はた
まっていないと言われた。
7 月も発熱が続き、原因が分からないということで、7 月 25 日に当院に転院となった。
【既往症】腰椎圧迫骨折(X-3 年ごろ)
【家族歴】特記事項なし
【生活歴】夫と二人暮らし、嗜好…飲酒：日本酒 1 合/日(～X 年 4 月) 喫煙：なし
【アレルギー】なし
≪過去の資料≫
●D 市民病院からの紹介状
X 年 3 月に視力障害と右眼痛で C 総合病院眼科受診。右視神経委縮認め 4 月 12 日から PSL 30mg 内服開始、5 月 21 日
より PSL 15mg に減量。入院後、右視力は光覚なし、眼痛の訴えもない。ステロイドは中止。
6 月 2 日、急性腎盂腎炎の診断で泌尿器科入院。血糖 358mg/dl、HbA1c 10%であり、インスリンで血糖管理開始。6 月 2
日～8 日、MEPM （0.5g×2/day）投与し膿尿・炎症反応は改善。17 日、再度発熱。19 日～24 日、MEPM（0.5g×2/day）
投与。膿尿は消失するも炎症反応が改善しないため、内科に紹介。37～38℃台の発熱が持続。腰痛以外に症状乏しい。血液
培養・尿培養・心エコー・造影 CT 施行するも、明らかな感染臓器は特定できず。6 月 28 日～7 月 1 日、MINO （100mg
×2）投与したが無効。以降抗菌薬は中止。7 月 5 日、腰椎 MRI を行い椎間板炎(L4/5)が疑われた。12 日、E 病院整形外科
を受診したが椎間板炎は否定。6 月 28 日、7 月 12 日に血液培養を提出したがいずれも陰性。発熱は～37.7℃程度だが炎症
反応高値が持続し、腎機能障害も出現。
7 月 2 日、CV 挿入。3 日より食思不振に関して高カロリー輸液を開始。7 月 2 日～6 日、献血アルブミン 25% 50ml 投与。
7 月 4 日・5 日、RCC を各 2 単位輸血。7 月 3 日～16 日と 23 日～24 日にカタボン Low 5ml/hr 投与。
○心エコー(6/26)：AoD 25mm LAD 38mm IVST 9mm LVPW 8mm LVDd/Ds 42/26mm LVEF 70% LV wall motion
asynergy(-) IVC 11.5mm、vegetation(-)、AS(+)、mild MR。
○血液、尿検査結果
6/2
6/5
6/8
6/19
6/25
6/28
7/2
7/6
7/11
7/16
7/23
7/24
WBC
22400 10700 8880
21540 25980 27770 22910 23020 21630 26970 28550 31890
Neu
93.6
82.0
66.9
82.0
92.0
90.0
84.6
88.1
87.2
88.2
88.0
89.4
Hb
11.8
12.8
12.2
9.6
9.3
7.9
6.8
10.0
10.0
9.2
9.4
9.6
Plt
15.1
12.3
16.2
36.2
34.2
34.1
35.4
34.6
34.4
31.3
25.3
23.2
TP
5.1
5.4
5.4
5.8
5.1
4.9
4.8
5.6
6.1
6.2
6.5
6.2
Alb
2.64
2.58
2.37
2.02
1.58
1.49
1.36
1.94
2.08
2.06
2.24
2.14
GOT
26
23
33
62
45
42
70
52
38
35
30
24
GPT
31
24
29
54
56
43
65
51
38
43
24
22
LDH
321
403
286
241
252
258
230
238
235
209
328
277
ALP
232
290
259
326
334
280
322
432
633
801
771
689
γGTP 47
55
45
46
45
39
48
56
110
120
122
111
BUN
14
7
5
17
11
18
36
35
37
43
73
80
Cre
0.62
0.61
0.47
0.54
0.50
0.69
1.15
1.65
2.12
2.35
3.86
4.24
Na
131
150
145
136
143
140
135
138
137
135
132
131
K
3.85
3.02
3.57
4.48
3.81
3.77
4.13
3.95
3.64
4.26
4.84
4.85
Cl
95
105
104
97
104
103
103
102
102
101
99
98
CRP
6.34
6.47
2.53
10.66 8.95
8.89
9.21
8.67
7.64
10.06 8.15
9.68
ESR
99
75
96
uPro
1+
1+
uOB
1+
+2+
uRBC
1-4
1-4
<1
<1
<1
1-4
uWBC >100
1-4
30-49 1-4
1-4
30-49
uBac
1+
uCast
1-4
1-4
0
1-4
0
5-9
・6/28：蛋白分画; Alb 37%, α1-glb 8.8%, α2-glb 16.4%, β-glb 6.9%, γ-glb 30.9%（M ピークの有無は不明）
ACE 9.0 IU/l (基準値 8.3-21.4), IgG 1277 mg/dl, IgA 242 mg/dl, IgM 211 mg/dl, Ferritin 630 ng/ml
CH50 21.8 U/ml, C3 99 mg/dl, C4 13 mg/dl
抗核抗体<40 倍, PR3-ANCA<1.0 U/ml (基準値<3.5), MPO-ANCA 2.1 U/ml (基準値<9.0)
・7/24：ABG(room air)－pH 7.463, pCO2 30.4 mmHg, pO2 86.4 mmHg, HCO3- 21.3 mmol/l
○胸部～下腹部 CT(P)(6/2)
・左腎盂にφ10mm の石灰化陰影、右腎は左腎よりも軽度腫大し周囲の脂肪織濃度はわずかにあり
・膀胱壁は全周性に軽度肥厚
・膵頭部まで総胆管はやや拡張(φ13mm 程度)
・大動脈、腸骨動脈壁に軽度石灰化あり
・肺野異常なし、胸水・腹水・心嚢水貯留なし
○胸部～下腹部 CT(P)(6/19)
・右腎周囲の脂肪織濃度上昇はほぼなし (6/2 と比して若干右腎腫大も軽快)
○胸部～下腹部 CT(P+E)(7/5)
・腎のサイズに左右差なし、左腎盂に石灰化陰影、膀胱壁は全周性に軽度肥厚
・胸水(右＜左)貯留、骨盤内に腹水貯留、全身の皮下に浮腫性変化あり
・腸間膜の脂肪織濃度は全体的にやや上昇 (腎周囲に限定されない)
・両肺は胸水に接する部位は虚脱、その他の肺野は正。
・肝右葉に境界明瞭な造影されない結節(φ～5mm)が数個あり
・総胆管拡張(6/2 と変化なし)、総胆管結石なし
・L2 の圧迫変形、Th11 は軽度圧迫変形あり
・右大腿静脈～下大静脈に高輝度物質あり(CV カテらしい)
○尿培養：6 月 2 日 … 陰性（抗菌薬投与前）
○血液培養：6 月 25 日、6 月 28 日、7 月 12 日 … 陰性
○看護記録より：ジクロフェナク座剤 25mg を 6/8、6/12、6/24 に使用
ロキソプロフェン 60mg を 6/22、7/14、7/16、7/19、7/21 に使用
●「お薬手帳」より
A クリニック処方薬
アトルバスタチン (10mg)1T/1x (夕食後)、ドネペジル (5mg)1T/1x(朝食後)、カリジノゲナーゼ (50 単位) 3T/3x(毎食後)
アムロジピン (5mg)1T/1x(朝食後)、クロチアゼパム (5mg)1T/1x(就寝前)
5/25 から、六君子湯 7.5g/3x(毎食前)、エトドラク (200mg)2T/2x(朝夕食後)、ラロキシフェン(60mg)1T/1x(朝食後)、ジ
クロフェナク座薬疼痛時頓用が追加処方されている
●A クリニックに問い合わせ
以前より、高血圧症、脂質異常症、認知症で通院中。X-1 年 7 月に HDS-R 19/30 点。普段の血圧は 140-150/70-80mmHg
程度で推移。
●C 総合病院眼科に問い合わせ
X 年 3 月 14 日、眼脂・眼痛のために近医受診。眼窩偽腫瘍疑いで、25 日に C 総合病院紹介。発症時期は不明。3 月 25
日に視力は右光覚あり、右矯正 1.0。眼圧は右 21.5mmHg、左 20mmHg。MRI で下垂体腫瘍疑いのため脳外科コンサルト
するも下垂体腫瘍は認めないと。4 月 12 日、眼痛の悪化。前房内炎症あり。WBC 9050 /μl, CRP 2.00 mg/dl となり、プレ
ドニゾロン(PSL) 30mg+セフカペンピボキシル 100mg3T 内服開始。4 月 30 日、眼痛は改善したが、右視力は光覚なし。
5 月 21 日から PSL 15mg に減量。
頭部 MRI 視神経・眼窩に異常所見なし。下垂体腫大なし。左右大脳基底核に最大 3mm 程度の T2WI 高信号領域散在。大
脳深部白質の脳室周囲で淡い T2WI 高信号領域あり。側脳室下角は確認できるもその他脳室拡大なし。MRA で主要血管狭
窄・限局性拡張なし。
≪入院時身体所見≫
【体格】155cm 30kg 程度【vital sign】BT 37.0℃ BP 160/102mmHg PR 110 bpm(reg) RR 18/min SpO2 97%(room air)
【全身状態】やや不良【栄養状態】不良、るいそう【結膜】蒼白(-)黄染(-)【口腔】乾燥著明乾燥した粘液が口腔内に付着【頸
部】リンパ節触知せず、半座位で内頸静脈拍動胸骨角から 4cm 程度【胸部】呼吸音:左側胸部下肺野で coarse crackle、心
音:2RSB+心尖部に収縮期駆出性雑音Ⅲ/Ⅵ(頸部に放散)【腋窩】乾燥、リンパ節触知せず【腹部】腸蠕動音やや減弱、平坦、
軟、圧痛(-)、肺肝境界第 6 肋間、肝縦径 8cm、肝脾叩打痛(-)【背部】CVA 叩打痛(-/-)、脊柱叩打痛(-)【四肢】浮腫(-)【関節】
腫脹関節(-)圧痛関節(-)【皮膚】両側手掌にφ3mm 程度の皮下結節(皮膚色変化を伴わない)、両足底にφ2mm 程度の皮下出
血 5-6 個ずつあり(圧痛なし)【神経学的所見】発語はあるも疎通はとれず詳細な観察はできず、瞳孔 2mm で正円同大対光
反射(+) 顔貌に左右差なし、深部腱反射(上腕二頭筋・上腕三頭筋・膝蓋腱)は左右差なく減弱、四肢の自発運動は一応あり。
≪入院時検査所見≫
【採血(7/25 溶血 1+)】
血算：WBC 37800/μl (Eos 1% Band 1% Seg 87% Lym 8% Mono 1% Myel 1% Aty-L 1%) Hb 9.5 g/dl (MCV 89.3 fl MCH
29.1 pg MCHC 32.6 g/dl) Plt 23.5 万/μl
生化：TP 6.9 g/dl , Alb 2.4 g/dl, Glu 163 mg/dl, HbA1c 6.8%, BUN 69 mg/dl, Cre 4.61 mg/dl, UA 6.8 mg/dl, Na 130 mEq/l,
Cl 96 mEq/l, K 5.6 mEq/l, Ca 8.8 mg/dl, iP 5.2 mg/dl, Mg 2.8 mg/dl, GOT 46 IU/l, GPT 24 IU/l, LDH 514 IU/l, ALP 742
IU/l, γGTP 24 IU/l, T-Bil 1.2 mg/dl, D-Bil 0.6 mg/dl, Amy 95 IU/l, CK 6 IU/l
免疫：CRP 10.89 mg/dl CH50 60.0U/ml, C3 118.4 mg/dl, C4 18.3 mg/dl, 抗核抗体<40 倍, 抗 SS-A 抗体<5.0, 抗 SS-B 抗
体<5.0, PR3-ANCA<1.0 U/ml, MPO-ANCA 4.3 U/ml, 抗 GBM 抗体<2.0 U/ml
凝固：PT% 87.3%, PT-INR 1.09, aPTT 36.6sec (対照 34.1sec), Fib 544 mg/dl, FDP 44.1 μg/ml, D-dimer 13.99 μg/ml
感染症：HBs 抗原陰性(0.01 IU/l), HCV 抗体陰性(0.3 S/CO), 梅毒 TPHA 陰性 (0.1 S/CO), 梅毒 RPR(-)
赤沈：97mm/hr
【検尿(7/25)】
定性：pH 7.0, Pro(1+), Glu(2+), Ket(-), Uro(normal), Bil(-), OB(3+), NIT(-), WBC(3+), SG 1.010
沈渣：RBC 30-40 /HPF(変形赤血球なし), WBC 20-30 /HPF, 扁平上皮 1-2 /HPF, 硝子顆粒円柱 1/WF
生化学：UN 3.4 g/l, Cre 0.235 g/l, Na 57 mEq/l, Cl 60 mEq/l, K 31mEq/l
細胞診：未検
【胸部 Xp(7/25)】
仰臥位、CTR 52%、CPA 鋭、肺門部中心に血管陰影が目立つ
【12 誘導心電図(7/25)】HR 112、洞性頻脈、特記所見なし
【胸部～下腹部 CT(P)(7/25)】
わずかに左胸水貯留、それに接する肺は狭い範囲で虚脱。骨盤内に腹水少量。総胆管拡張(15mm)。胆嚢は大きいが壁肥厚
や周囲の脂肪織濃度上昇なし。胆嚢体部背側に高吸収域少々あり。左腎盂にφ10mm 程度の石灰化陰影。膀胱壁は全体的に
肥厚。
≪入院後経過≫
当院来院後から翌日まで、ソリタ T1 500ml、生理食塩水 1500ml、その後生理食塩水 80ml/hr で補液を続けるも、尿量
ほぼゼロ。採血(7/26)：WBC 35600/μl (Neu 92.2%), Hb 5.3 g/dl, Plt 19.8 万/μl, BUN 106 mg/dl, Cre 5.30 mg/dl, Na
132mEq/l, Cl 99mEq/l, K 5.6mEq/l CRP 11.44 mg/dl。検尿(7/26)：Pro(3+), OB(3+), RBC 70-80/HPF, WBC 多数, 硝子円
柱 2/WF, 顆粒円柱 6/WF。昼に腹部エコーで IVC 12mm 呼吸性変動あり。動脈血ガス(room air)で pH 7.376, pCO2 27.1
mmHg, pO2 100 mmHg, HCO3- 15.6 mmol/l とアシドーシスの進行あり。腰椎穿刺(7/26)：初圧 6cmCSF, 細胞数 44/3
(Mono 44/3), TP 71 mg/dl, Glu 88 mg/dl, ADA 1.50 IU/l。直腸診では腫瘤触れず、赤茶色の泥状便が付着。便中 CD 毒素陰
性。同日、集中治療室に移動。緊急血液透析と RCC 6 単位輸血実施。以降適宜腎機能や尿量を見ながら間欠的血液透析を
実施(7 月 31 日には一般病棟に転棟)。発語がある程度までは意識は回復したが、意味のある会話は不可能。
7 月 26 日眼科診察。ベッドサイドの診察。前房蓄膿なし、眼脂軽度。眼底検査では硝子体混濁なし、網膜剥離なし、乳頭
膨張や乳頭陥凹なし。
7 月 29 日、腰椎 MRI：Th 11 L1-2 に圧迫変形。L1 頭側で T1WI 低信号＋STIR で高信号あり。L4/5 椎間板は扁平化し、
わずかに T2WI で信号上昇しているが、隣接する椎体の上下に破壊性変化なし。左腎が腹側に偏位。左腎背側には STIR で
低信号、内部に斑状の高信号域が散見。
7 月 31 日、腹部 CT(P)：左腎は前方内側に偏位し、後方には不均一な高吸収域あり(75×55mm)。8 月 2 日、Ga シンチ
グラフィーでは両側腎に Ga 集積あるも椎体には限局した Ga 集積は認めない。
この間、細菌学的検査は、7 月 25 日血液培養(→3 セットすべて陰性)、26 日髄液培養(→陰性)・尿培養(→塗抹：WBC＋GNR、
培養：Proteus mirabilis 3+, Citrobacter freundii 3+)・血液培養(→2 セット陰性)・CD 毒素(→陰性)、27 日血液培養(→1/2
セットで Enterococcus faecalis と Staphylococcus aureus 検出)、28 日 CD 毒素(→陰性)・血液培養(→2 セット陰性)、8 月
5 日、血液培養(好気・嫌気・抗酸菌)(→1/2 セットで Bacillus cereus 検出)を実施。
8 月 5 日眼科診察。ベッドサイドでの評価。右視神経委縮と年齢相応の白内障、右の単純糖尿病網膜症あり。
当院入院後は概ね体温は37.0～37.5℃程度を推移(38 度以上の発熱は8 月1 日に1 回のみ)。
採血ではWBC 2.0～2.8 万/μl、
CRP 7-11mg/dl 程度を推移。また、最初の輸血以降は Hb 8.1(7/27)→7.8(7/29)→7.1(8/2)→6.7(8/5)と推移。8 月 5 日に RCC
2 単位輸血した。
8 月 14 日、予定していたある検査が実施された。

Download Report