入間市浄化槽設置補助金実績報告書及び補助金交付請求書年月日

様式第4号(第10条関係)
入間市浄化槽設置補助金実績報告書及び補助金交付請求書
年
月
日
(宛先)入間市長
設置補助対象者住
所
氏
名
印
電話番号
年
月
日付け
第
号で交付決定を受けた入間市浄化槽設置補助
事業が完了したので、次のとおり報告し、併せて補助金を請求します。
1 補助金交付決定額
2 事業完了年月日
円
年
月
日
※添付書類
(1) 浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し
(2) 法定検査依頼書の写し(浄化槽法第7条及び第11条関係)
(3) 報告済みの浄化槽使用開始報告書の写し
(4) 領収書及びその内訳書の写し
(5) 浄化槽施工検査表
(6) 工事写真
(7)
届出済の浄化槽使用廃止届出書の写し(既存単独処理浄化槽から転換した者の
み)
(8)
既存単独処理浄化槽に係る浄化槽法第11条に基づく定期検査の結果書の写し又
は工事前の既存単独処理浄化槽の写真(既存単独処理浄化槽から転換した者のみ)
(9) 工事前のくみ取り式便槽の写真(くみ取り式便槽から転換した者のみ)
(10) 竣工図
(11) その他市長が必要と認める書類
※支払については、次の預金口座へ振り込み願います。
請
振
求
金
額
円
銀行・信用金庫
農業協同組合
金融機関名
込預金種目
先 (フリガナ)
口座名義
□普通
□当座
口座番号
店

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