春夏年２回刊２０１５ Vol.11 No.1 通巻40号［ランナップ］を応援します。ちた間る仲支えを人がケア好き・街が好き、いきいき・はつらつ、在宅 ●Basic Eye ─ 対談超少子・超高齢・多死社会に求められる在宅ケア ∼2025年を乗り切り、持続可能なケア体制とするために∼ 島崎謙治先生［政策研究大学院大学教授］＜聞き手＞ ● 読者が行く!─施設訪問第1回自己選択・自己決定方式で、生きる喜びを引き出す夢のみずうみ村山口デイサービスセンター（山口県山口市）＜リポーター＞相良美和子さん［北九州市立総合療育センター地域支援室理学療法士］ ● 在宅こぼれ話 ─ 第4回救急隊からの「一本の電話」太田秀樹先生［医療法人アスムス理事長］川越正平先生［あおぞら診療所院長］ ●QOLの観点から栄養を考える─第25回 ● FORUM 軽度嚥下障害患者を対象とした食支援と嚥下体操 ∼Oral Nutritional Supplementsの有用性を考える∼ 監修：川越正平先生［あおぞら診療所院長］藤島一郎先生［浜松市リハビリテーション病院病院長］在宅療養高齢者の栄養管理のポイント飯島正平先生［近畿中央病院第一外科部長］対談超少子・超高齢・多死社会に求められる在宅ケア ∼2025年を乗り切り、持続可能なケア体制とするために∼ 団塊世代が75歳以上の後期高齢者となる2025年には、高齢者数は約3,500万人に達すると推計されており、医療・介護・福祉サービスを必要とする高齢者数が大幅に増加することが問題とされています。一層の高齢化は死亡者数の急増をもたらし、少子化と相まって、世界がかつて経験したことのない「超高齢・人口減少・多死社会」が到来します。国は 2025年を目途に地域包括ケアシステム構築を目指していますが、それを実現させて社会保障制度を持続可能なものにするためには、在宅医療や高齢者ケアの新しい仕組み作りと島崎謙治先生政策研究大学院大学教授＜聞き手＞太田秀樹先生医療法人アスムス理事長ともに、これからの医療やケアの将来像について、社会全体が認識を共有していくことが不可欠となります。今号では、「2025 年問題」を人口問題としてみた場合のインパクト、そして来る超高齢・多死社会に求められる在宅ケアの在り方について、社会保障法・医療政策を専門とする島崎謙治先生と、本冊子編集顧問の太田秀樹先生に対談いただきました。人口問題としての「2015年問題」～毎年100万人以上の人口が減少する時代に～太田　2003年に厚生労働省の高齢者介護研究会は、高齢者の尊厳を支えるケアの確立に必要な施策をとりまとめた報告書を発左／島崎謙治先生、右／太田秀樹先生表し、そのなかで、2015年には約800万人といわれる団塊世代がれは小さな県の総人口が消滅するのに匹敵します。その結果、総 65歳以上を迎えることから「2015年問題」がクローズアップされま人口は2060年には8,674万人にまで減少すると推計されています。した。その後、医療や介護の問題は後期高齢者になってから深総人口の減少以上に大きな問題は、人口の年齢構成の変化で刻になるということで、団塊世代が75歳を迎える「2025年問題」がす。生産年齢人口が毎年数十万人規模で急激に減少する一方で、語られるようになりました。今年は2015年を迎えたわけですが、老年人口は2040年ごろまで増えると予想されており、2060年には今後の10年間でどのように「2025年問題」への対処を進めていく 65歳以上の高齢者は全人口の約40％を占めると見込まれていまかが問われています。そこでまず、「2025年問題」を医療や介護のす。100歳以上の人口は、1963年の153人から2010年には約4.4万問題としてではなく、人口の問題として捉えたときにどのような課人となり、2060年は約63.7万人と、小規模県の総人口に匹敵する題があるのかについて、人口問題に詳しい島崎先生に教えていた数字で増えると予想されています。だきたいと思います。都道府県別の高齢者数の増加状況を見ると、東京やその周辺、島崎　過去50年で人口ピラミッドの形は大きく変化しており、今後、特に神奈川や千葉、埼玉等の大都市の高齢化が急速に進むという第一次ベビーブームの団塊世代（1947～ 49年生まれ）と第二次ベ特徴があります。高度成長期に地方から大都市に移住してきた団塊ビーブームの団塊ジュニア世代（1971～ 74年）の影響により、人口世代がそこで職を得て結婚し、リタイア後もそこで老いていくわけです。構成が長期的に変化することが予想されています。世帯構成も大きく変わります。一人暮らしの高齢世帯数は、日本は既に人口減少社会に突入していますが、今後、減少の 2005年には386万人でしたが、2035年には762万人とほぼ倍増しスピードは加速し、2040年以降は、死亡数から出生数を差し引くます。また、団塊世代以降の男性の未婚率が非常に高く、2010 と毎年約100万人ほどが減少していくと見込まれています（図1）。こ年では5人に1人の男性が未婚というのが現状です。身寄りのない 2 Vol.11 No.1 高齢者が増えていくと、家族の代替機能を誰がどのように果たし太田　国を司る人たちに、その認識はあるのでしょうか。ていくのかという問題が深刻化します。地域単位でどのように取り島崎　それはあると思います。昨今、活発に行われている地方組んでいくのかを考えていく必要があります。創生の議論は、まさにその一つです。出生率を回復させる策も様々太田　「地域単位」がキーワードに挙がりましたが、30年後にはなレベルで検討されていますが、大切なのは「産めよ増やせよ」で消えてしまう自治体があるとも指摘されています。大都市ではよりはなく、産みやすい環境、生活しやすい環境を整えていくこと高齢化が深刻化し、地方都市は人口減少が深刻化するとなると、です。注意しなければいけないのは、これは一朝一夕に変わる大都市圏と消滅するかもしれない地方自治体の医療・介護の問題問題ではないということです。即効性のある特効薬はありません。は全く異質のものだと思いますが、それぞれに何らかの対処法はそこが大きな問題です。あるのでしょうか。太田　そうですね。今年生まれた子どもが生産年齢に達するま島崎　とても難しい問題です。人口が減少する地方には働き場所で15年、大学まで行けば 22～23 年はかかるわけですよね。があまりありません。一方、都会には働き場所はありますが、高島崎　海外からの移住者を労働力として受け入れれば良いという齢者の行き場所がなく、地価も高い。そうであれば、地方と都市議論がありますが、最大の難点は、東南アジア諸国も出生率が低が提携して相互に移住すれば一石二鳥ではないかという話がありく、経済発展が進んでいることから、日本だけではなく各国間でます。しかし、住み慣れた土地から知らない土地への移住は、精単純労働力の取り合いになる事態が既に起こっているということで神的ダメージが小さくありません。ですから、残念ながら即効性す。介護分野においても外国人労働者を活用する議論がなされてのある魔法のような対処法はなく、地道な政策を積み重ねていくいますが、例えば製造業であれば、社会経済情勢によって一度海ことが正攻法だと思います。外に移した拠点を再び国内に戻す選択はできますが、介護や医療の場合にはそういうわけにはいきません。総人口が3分の2に減少する日本～国家として存続し得るか？～社会保障としての医療・介護・福祉への影響～在宅医療・ケアは成立するのか？～太田　2025年問題を人口問題として捉えると、非常に深刻な事態であることがわかります。このままの事態が進行した場合、日太田　こうした人口問題は、社会保障としての医療や介護、福祉本は今後、国家の体をなして存続し得るのでしょうか。にどのような影響を及ぼすのでしょうか。島崎　社会経済等あらゆる営みのベースは人口ですから、人口島崎　例えば、2012年度には社会保障給付費の2 分の1を年金減少が非常に大きな問題であることは間違いありません。そもそが占めており、医療が占める割合は 3 分の1ですが、2012年度かも少子化が原因で総人口が3分の2に減少して人口構造が変わるら2025年度の増加額の4 分の3 は、医療と介護が占めてしまいまという事態は、古今東西、人類は経験したことがありません。す。2012年度から2025年度までの伸びをみると、年金はそれほど伸びませんが、医療と介護は大幅（千人）に伸びることが予想されています。し 2,500 出生数死亡数たがって、社会保障の持続可能性の 2039年推計【死亡中位、出生中位】死亡数 1,669千人 2,000 焦点が年金ではなく医療と介護にシ出生数 677千人合計特殊出生率 1.34 フトします。年金については2004 年 2005年死亡数 1,084千人出生数 1,063千人合計特殊出生率 1.26 1,500 1973年出生数 2,092千人死亡数 709千人合計特殊出生率 2.14 1,000 の年金大改革で経済の伸びの範囲（参考） 2039年推計【死亡中位、出生高位】内で給付を抑え込む改革が行われま死亡数 1,670千人出生数 825千人合計特殊出生率 1.59 したが、医療や介護は抑え込めません。2020年ころの潜在成長率が 1％しかないところで医療費や介護費が 500 それ以上に伸びることが予想される 0 1 9 6 0 1 9 7 0 1 9 8 0 1 9 9 0 2 0 0 0 2 0 1 0 2 0 2 0 2 0 3 0 2 0 4 0 2 0 5 0 （年） 2 0 6 0 図1 出生数・死亡数の推移および将来推計 2011年までは、厚生労働省統計情報部「人口動態統計」、2012年以降は、国立社会保障・人口問題研究所『日本の将来推計人口』（平成24年1月推計）より作図なか、この状態が本当に持続可能なのでしょうか。そういう面から見ても、非常に厳しい状態を迎えることは間違いないと思います。 2015 年春・夏号 3 対談超少子・超高齢・多死社会に求められる在宅ケア太田　在宅医療の場合、何かあったときには深夜でも1 時間あれば駆けつけるこ ∼2025年を乗り切り、持続可能なケア体制とするために∼ とができます。年齢や様々なリスクを考え太田　人口減少がこのまま進んだ場合、今後、て保存的に診療することになれば在宅でも在宅医療やケアは成立するとお考えでしょうか。十分に対応できるので、重装備の治療は島崎　医療や介護が年金の問題と異なるのは、できませんが、状況に応じて適切な対応が年金はお金だけの制度ですが、医療や介護はサーできるというのは、在宅医療の強みです。ビスの提供をしなければいけないという点です。島崎　母が倒れたときに、在宅医ではない人手不足が深刻化するなかで、必要なサービスをのですが、かかりつけ医に電話したところ、「救急車を呼んでくれ」といわれました。太満たすことができるのかどうかが問題となります。太田　生産年齢人口が減少するなか、将来必要太田秀樹先生田先生は、どのように対応されていますか。とされる介護量に比して、それだけの人を介護や医療の領域だけ太田　栃木にある当院では、まず医師や看護師が出向き、医療者で使うわけにいかないということですね。が救急車を呼ぶかどうかを判断することを原則としています。しか島崎　2025年の労働力人口は約6,000万人と推計されていますが、し、東京等の都市部では「早く救急車を呼んでいればこうならなかっうち8.6～11.5％が医療や介護に従事することが予想されています。たじゃないか」といった苦情が出る可能性が高いかもしれません。厚生労働省の雇用政策研究会の試算では、経済成長と労働参加島崎　そういう人もいるかもしれませんね。が適切に進んだ場合、2030年に医療・福祉の就業者数は962万人太田　こうした医師と患者の信頼関係の希薄さが、日本の医療をとなり、製造業の就業者数とほぼ同程度になると予想されています。複雑にしている不幸な要因の一つでもあるでしょう。太田　人口が減少するなか、医療や介護の担い手をどのように確保するかが、いま以上に深刻な問題となりそうですね。島崎　若年者の取り合いになるというのが実情だと思います。さ多死社会の地域包括ケア（在宅ケア）の姿～死を直視せざるを得ない時代に～らに景気が良くなると、その景気の良い分野に人が集まることにな島崎　もう一つ、私がびっくりしたのは、搬送先からも転院先のるでしょう。病院からも、「延命治療はどうされますか」と尋ねられたことです。太田　今後ますます医療や介護の需要が増えることが予想されて太田　一般的に、90歳の認知機能が低下した高齢者が脳梗塞にいますが、医療や介護産業は経済を牽引する要因になり得るとおなった場合、できる治療は制限されますので、病気を治したり、考えですか。命を長らえさせる治療だけではなく、苦しみを除く医療という選択島崎　医療、介護はそもそも需要があるので成長産業です。しかがあっても良いと思います。仮にお亡くなりになったとしても、安らし、経済全体の成長率を高めていく産業であるかどうかは別のかな死は最善の医療の結果であったという認識を国民が持たない話です。中期的には労働力の供給が需要に追いつかなくなること限り、2025 年は乗り切れないと考えています。を考えると、結局、財政制約に加えて人的資源の制約が高まって島崎　フランスのある哲学者は「太陽と死は直視することができないくことになるでしょう。い」といいましたが、太陽を直視する必要はなくとも、死は直視せ太田　そうすると、いずれ限界が来るということでしょうか。ざるを得ない時代が来ると思うのですが、いかがでしょうか。島崎　最も大変な時期は、団塊世代が85歳を迎える2035～2040 太田　どのようにしたら安らかに天寿を全うしていただけるのか、年だと考えています。しかし、まずは目前に迫った2025年を乗りそこにどのような医療が必要なのかということを国民全体で共有越えることが喫緊の政策課題です。10 年先というと遠い未来といしていく必要があります。それができていないから、95歳の人にうイメージを持たれる人も多いかもしれませんが、実はそうでもながん検診をするという事態が起きているのです。それは医療に対く、既に足元からいろいろな場所で崩れています。例えば、東京する過信というか、あるいは医療があまりにも信頼され過ぎた結果では救急搬送される人の3 分の1が 75歳以上です。私事ですが、なのかもしれませんが、明確に無駄な医療だということを誰かが先日、都内に住む母が夜の 9 時ごろに脳梗塞で倒れて救急車をいわない限り、いつまでたってもそういうことが起こるでしょう。要請したのですが、最終的に受け入れ先が決まって入院できたの島崎　ある病院長が、病院で80歳過ぎの患者さんが亡くなったは明け方の 4 時ごろでした。似たような状況があちこちで起きてい際に、その遺族から「病院にいるのになぜ人が死ぬのですか」といるのが現状です。われたと憤っていました。病院神話というか、医療に対する過信 4 Vol.11 No.1 はそういうところまできているのでしょうか。活環境が与えられれば、療養病床であろうが太田　病院過信の背景には、昔は病院で死介護老人保健施設であろうが、どこで暮らしぬ人は少なくて、病院に行けば治って帰ってくても良いと思っています。そして一人ひとりのるという時代が続いたことがあるのかもしれまケア従事者が多機能になるかしかないと考えせん。実際、死亡者数は1980年代まで70〜ています。今までの医学ではより高い専門性 80万人で推移しています。その時代を経験しが求められ、私が専門としていた整形外科でた人たちが今、高齢化しているのです。も脊椎外科、手、足、股関節、膝というよう在宅医療の推進は財政論から語られた経に細分化が進んでいました。それだけ精度の緯もありますが、効率的で無駄のない医療を高いケアができたのですが、高齢化が進むな提供していくには、病気を治すことを本来の機か、より高度でより専門的なケアでなくとも全能とする病院と、看取りまでを含めて生活を支島崎謙治先生身を診られる医師が必要とされるようになってえることを目指す在宅医療とが、機能を分担することが重要です。きています。看護師も介護職でも、医療の部分に踏み込んでいく島崎　人口減少社会において医療・介護需要が増大するなか、機必要があります。従来の価値観や規範を変えていかないと、これ能強化と効率化が政策課題となりますが、地域の医療や介護のからの在宅医療・ケアは成立しないと思います。現状、そして将来像について、認識を共有していくことが重要ですね。島崎　おっしゃるとおりだと思います。痰の吸引など、介護職にも太田　2014年に成立した「医療介護総合確保推進法」では、国医療的ケアを実施できるようにする検討会があり、太田先生や私民の役割として、国民は適切な医療を選び、適切な医療を受けるはこれに賛成しました。私が賛成した一つの理由は、そうしないこととされています。これは、高齢者が老衰で命を終えるときにと介護職の賃金を高くできないからです。つまり、専門性があれ必要なのは、急性期の救命のための医療ではないということです。ば、それに見合った賃金は出せます。仕事内容が変わらないのにそうした認識を社会全体でぜひ共有してもらいたいですね。介護報酬を上げて賃金を上げていくというのは、ある意味、労働人口減少社会における在宅医療と各専門職に求められる多機能化市場をゆがめることにもなりかねません。やはりタスクシフトして、一定の専門性に対する対価として賃金を支払う形にしていく必要があると思います。太田　超高齢・多死社会を迎える2025 年以降の在宅医療の姿太田　専門性の高い仕事をしているという合理的な根拠を示すこはどうなるとお考えですか。とにもなるわけですね。島崎　在宅医療は、信頼できる在宅医、訪問看護、訪問介護、島崎　そうです。同時に、専門性に対して誇りを持って働けるよう住まい等の様々な条件によって大きく変わってくると思います。植にしていくことが大切です。物には窒素・リン酸・カリウムの3 要素が必須であり、いずれかの栄養素が足りないと最も少ない栄養素に生育が左右されるという「リービッヒの最小律」の法則があります。在宅医療にもそれと似肩車型社会における高齢者ケア～求められる「生活を支える医療」への転換～たような面があって、その中のどこかレベルが低いところに規定さ太田　現在は65歳以上高齢者を2.4人で支えている騎馬戦型で、れてしまう気がします。 2050 年には1.2人で支える肩車型の社会になると予想されていま「一人暮らしでも在宅医療は可能」といわれていますが、それはすが、国としては、その辺りについてどのような検討を進めている条件が満たされればであって、家族の介護力に依存する形態であのでしょうか。ることは間違いありません。今後、人口減少社会を迎えるなかで島崎　私に国の代弁はできませんが、「医療は医学の社会的適用家族の介護力に期待できるかというと、かなり厳しいと思われます。である」という言葉があります。しかし、今日、適用すべき社会そ将来的には、ある程度の人数が集まって暮らすグループリビングののものが変わってしまっているわけです。したがって、医学はもとような形になっていく可能性が高いように思います。自宅だけで受より医療の在り方も変わらなければなりません。どのように変わるけ止めるのは現実的ではなく、介護老人保健施設や特別養護老べきかというと、求められるのは「臓器別ではない全人的な医療」人ホーム、グループホーム、ケア付き住宅等の居住型施設や住宅をであり、「生活を支える医療」ではないでしょうか。拡充していく必要があるのではないでしょうか。「生活を支える」という意味では、地域包括ケアも在宅医療も同太田　同感です。笑顔で生きていて良かった、幸せだと思える生じで、いずれも理念としては「住み慣れた居宅や地域で生活する」 2015 年春・夏号 5 対談超少子・超高齢・多死社会に求められる在宅ケア ∼2025年を乗り切り、持続可能なケア体制とするために∼ 島崎　看護師さんはどういう状態になったら医師につなぐか、しっかりとトレーニングを受けています。しかし介護職は、熱を出して苦しんでいる利用者を見ると救急車を呼んでことを保障するということです。しかし、生活を支えているのは医しまうことがあります。これは、介護職は看護師のような緊療だけではありません。保健・医療・介護・福祉・就労、さらには急時のトレーニングを十分に受けていないからです。地域作りまでをも視野に入れた総合的な取り組みが不可欠です。太田　だからこそ、看護師の職能が地域ケアのなかで非常ですから、総合行政の一つとして医療を捉えていくことが、今後に重要になってきます。「ケア」という言葉には「キュア（治療）」ますます重要になります。の意味も包括されていて、例えば「intensive care unit（ICU）」とい太田　暮らしから見るという視点が大事ということですね。うと、治療もケアも行います。そうすると、やはりケアの専門職は島崎　暮らしから見ると、行政の在り方、国民や医療関係者の医看護師になるでしょう。治療もケアもできますし、場合によっては療の捉え方が全く異なります。例えば、よく在宅医療を外来の延長寄り添うというように、看護師は多機能です。そして看護師は、介で考える人がいますが、本質的にかなり違いますよね。護職とのリエゾンになり得る職種です。太田　生活という視点の有無でしょう。医師というのはある意味、裁判官みたいなものですから、弁護島崎　また、開業医が患者のいる場所へ出向いて行かなければ士役になってくれる看護師が非常に重要です。そして看護師に、いけませんし、生活を支えるのに必要なのは医療だけではありま介護職と連携しようという意識があれば、より質の高いケアになりせんので、当然、多職種連携が必須になります。従来の急性期ます。ところが、現場では必ずしもそうではなく、看護師と介護職医療とは全く性質が異なるという認識を共有し、頭を切り替えていが対等の立場で協働できない雰囲気があるために、介護職が引かないと、「生活を支える医療」を実現するのは難しいでしょう。け目を感じて委縮してしまうことがあるのです。ですから在宅医療太田　医療はもともと生活のなかにありましたが、あるときから生の場面では、看護師の職能をさらに生かして、看護師がもっと介活と分離してしまい、病気あるいは臓器しか見なくなってしまいま護職に力をつけさせて権限を委譲することによって、多くの問題した。昔の例ですが、ナイチンゲールが行っていたのは、療養環が解決できると思います。境をどうするかという、まさに暮らしのなかの看護であり、看護の島崎　「在宅医療」の語句には様々な英訳がありますが、海外で基本です。その基本的な視点をないがしろにして臓器や細胞、も通常は訪問看護師が中心で、医学的判断が必要な場合にだけ分子を見て医学が進んだという錯覚に陥ってしまっていたのが、医師が出てくるというのが一般的な形態だと思います。昨今の医学、医療なのかもしれません。太田　そうあるべきだと思います。島崎　科学に対する幻想が強過ぎたのかもしれませんね。島崎　地域包括ケアや在宅医療では、医療と介護のシームレスな太田　科学的であるということに、人間は心を揺さぶられるのだ連携が鍵となりますが、それが進まない理由の一つに「インターと思います。フェース・ロス」（異なる組織・職種間で情報がうまく伝達しないこ 2025年問題を乗り切る主役は看護師と）の発生による情報やサービスの脱漏があります。つまり職種が違う、あるいは同じ職種でも働いている場所が違ったりすると、島崎　科学的ということに関連して、医学もそうですが、自然科受けてきた教育や責任が異なるので、情報の切り取り方や思考方学論文はどれも同じスタイルですよね。ところが、法学の論文で法が異なり、うまく会話が成り立ちません。そこで通訳が必要になは決まったスタイルはありません。そもそも何が目的なのかを吟味るわけですが、看護師は患者の立場に立てるし、他の職能者のしたり、方法論自体が議論の対象になったりするので、最初は科代弁者にもなり得るということで、ある意味、最もリエゾンの立場学論文に違和感を覚えました。に位置すると思います。太田　学問ごとのバックグラウンドもあると思いますが、私たち医療太田　そうですね。肩車型社会における在るべきケアの姿という者は、そういった考え方が科学的な思考だと思ってきました。か、2025年問題を乗り切る主役は看護師といい切っても良いでしょう。島崎　それは多職種連携のときに大きな問題になります。それぞ島崎　2060年には、現在の小規模な県の総人口よりも多い人口れ自分の方法論や自分のバックグラウンドに固執するので、他の人が100歳以上となり、その子どもたちが 75歳前後になりますので、の発想、ものの考え方が受け入れられないのです。おそらく在宅医療や地域包括ケアのイメージも一変すると予想さ太田　法学と医学の文化が異なるように、職種によって文化が異れます。在宅医療・ケアにかかわる職能者には、ぜひ広い視野をなるということですね。持って取り組んでいって欲しいと思います。 6 Vol.11 No.1 から QOLの観点から栄養を考える第 25回高齢者が毎日の食事をおいしく食べられることは、QOLの基盤といえるのではないでしょうか。そのためには、加齢に伴いよく見られる初期の嚥下障害を見逃さず、早い時期から予防に努めることが大切です。今回は、「藤島式嚥下体操」により、嚥下障害の予防や改善に高い効果を上げている浜松市リハビリテーション病院の藤島一郎先生に、そのノウハウや食支援の在るべき姿についてお伺いしました。監修：川越正平先生（あおぞら診療所院長）軽度嚥下障害患者を対象とした食支援と嚥下体操浜松市リハビリテーション病院病院長藤島一郎先生 ■ 嚥下障害患者への食支援おいしさや配膳にも配慮が必要ても軟らかくなりますし、調理法によっておいしく、食べやすくすることで食欲が出る私は医師として、嚥下障害患者を診るという事例は、よく見られます。なかで、「食べたいけれど、嚥下機能に同様に、まだ咀嚼や嚥下機能が保た問題があるために食べられない」という人れている人に対して、刻み食やミキサーを何とかしたいという視点から、食支援食を提供することで、食欲を低下させて基本的に、パサパサしたもの、口の中の方法を考えています。しまうケースもあります。で食塊を作りにくくバラバラになりやすい重要なことは嚥下機能に問題を抱えて以上のことを踏まえて、高齢者の食支もの、硬いものは食べにくいと覚えておいる人のなかでも、比較的軽度の嚥下援を考える際のポイントは、一人ひとりきましょう。障害患者に対しては、まず「おいしい」「食の食の好みを把握し、その人に合わせ逆に、パサパサしておらず、口の中でべやすい」という2点を念頭に置き、そのておいしく食べやすい食事を提供できて食塊を作りやすく、軟らかさがあって滑人が食べられない原因を探して問題点いるかどうかを見直すことではないでりやすく、変形しやすいものは食べやすを改善していくことです。しょうか。い食品です。例えば嚥下障害のある高齢者にとっ私の父には嚥下障害がありましたが、例えば、野菜やパンを噛まずに丸のみて、パサパサした食感は食べにくいとい刺身が大好きでした。実は、刺身は嚥しようとすることは、とても難しいことう傾向があります。こうした人へ硬い生下機能に多少問題があっても、食べやです。しかし、咀嚼して口の中で唾液と野菜等を出したとしても、十分に食べらすい食形態です。また、薄味よりも、や混ぜ、食塊を作ることで、飲み込みやすれずに残してしまうことになり、結果としや味付けを濃くした方が、味覚を刺激しくなります。クッキーやビスケット等は、て、食事摂取量が少なくなってしまいまて食べやすいこともあります。咀嚼しても口の中でまとまりにくいため、す。このように、嚥下機能の問題以前に食形態だけではなく、食器の並べ方水分がないと飲み込みにくい食品です。食事内容に課題があるケースは、決してを変えるだけでも、食べる人の意識がそまた、湿り気のある食品は、咀嚼する少なくありません。こに集中しやすくなり、食事量が増すことまとまりやすいのですが、食品に含ままた、高齢者に対する先入観から、ともあります。また、普段の食器から華れる水分が分離してのどに流れ込んで魚中心で軟らかい食感の料理を揃えたメやいだ雰囲気の器に変える、スプーンよしまうものはむせやすいので、注意が必ニューを考えてしまいがちですが、肉がりも箸で食べた方が食が進むといった要です。好きな高齢者もいますので、魚を出すこ場合もあります。こうした点から、嚥下機能に問題のとでそういった方の食欲を低下させてし栄養を摂るだけではなく、食の好みある人にとって食べやすい食品の代表まうというケースもあります。硬くて食べや、食べる環境にまで視点を広げるこは、ゼリーや適度なとろみを付けた食品づらいイメージのある肉は、煮込むとととが大切です。であり、最近では、軽度の嚥下障害患 ■軽度の嚥下障害患者に対する食支援市販の介護食も活用して豊かな食事に 2015 年春・夏号 7 軽度嚥下障害患者を対象としたから食支援と嚥下体操 QOLの観点から栄養を考える第 25回者に向けて、舌で押しつぶすだけで飲み込みやすい形になる介護食も普及して ❶ 食べる前の準備体操きています。 A 鼻から吸う。ゆっくり口から吐く。お腹が膨らむように。お腹に手を当てて、お腹がへこむように。は、従来の刻み食やミキサー食に比べる味わいにも配慮がなされていますので、おいしさや食べやすさという点でおすすめです。食欲低下を防いで豊かな食生活を維持するためにも、これらの市販さ B 深呼吸なかでも摂食回復支援食（あいーと®）と、料理としての見た目が保たれており、毎食前に1セット実施（1∼2分）目的：頸部の緊張を取り、嚥下をスムーズにする。 C 首を倒す D E 肩を上げ下げする首を回す両手を上げ、軽く背伸びをするれている介護食も上手に活用すると良いでしょう。 ■藤島式嚥下体操で簡単にできるむせにくい体作り嚥下障害の予備軍や軽度の嚥下障害 F G 頰を膨らませたりすぼめたりで脳血管疾患や神経疾患、がん等の既ように強く吸って止め、 3つ数えて吐く舌で左右の口角に触れる 2∼3回繰り返す。往症がない人には、藤島式嚥下体操を H 息が喉に当たる 2∼3回繰り返す。おすすめしています。これはむせにくい舌を出したり引いたり。体作りを目的にしたもので、現場ですぐに活用してもらえる運動です。まずはじめにご紹介するのは「食べる前の準備体操」（図1❶）です。これは、深呼吸から始め、首を回したり頰を膨らませたりすぼめたりすることで頸部 I パパパ、ララララ、カカカカとゆっくりいうにすることが目的です。スポーツ前のかかわる頸部や口、舌をリラックスさせ深呼吸鼻から吸う。ゆっくり口から吐く。お腹に手を当てて、お腹がへこむように。お腹が膨らむように。の緊張をほぐし、嚥下機能をスムーズ準備運動のようなイメージで、嚥下に J 図1 藤島式嚥下体操てください。行うことで、嚥下機能がスムーズになりすることで、喉につまったものを上手に次にご紹介する「嚥下おでこ体操（まます。吐き出せるようになることを目的としていたは頭部拳上訓練）」（図1❷）は、飲みそのほか、「発声訓練」（図1❸）や「ペッます。込むための筋肉を鍛える運動です。こトボトルブローイング」（図1❹）、「アクティの体操は、座ったまま額に手を当ててブサイクル呼吸法」（図1❺）も併せて行抵抗を加え、おへそをのぞき込むだけうと効果的です。なので、誰でも簡単に、場所を選ばず「アクティブサイクル呼吸法」は、慢性藤島式嚥下体操は、1日最低 1 回、一にできることが特長です。特に軽症の呼吸器疾患の人が痰を出すために行う連の体操動作を行うように指導します。人には即時的な効果がありますので、ものです。嚥下機能に問題のある人が、それが難しい場合は、「嚥下おでこ体お茶を飲んで少しむせてしまったときなむせたり食べ物をつまらせてしまったと操」だけ、あるいは「ペットボトルブローどは、その場で 1 回 5 秒、5セットほどきに、強く息を吐き出したり、咳払いをイング」だけでも良いので、食前に嚥下 8 Vol.11 No.1 ■藤島式嚥下体操のポイント日常的に行うことが大切 ❶∼❺を毎日1セット実施（5∼10分） ❷ 嚥下おでこ体操（または頭部拳上訓練）目的：嚥下筋力強化。べることができる体を維持していくことを目的にしています。頭部拳上訓練私としては、この嚥下体操がラジオ体仰臥位で肩を床に付けたまま、頭だけをつま先が見えるまでできるだけ高く上げる。操のように、広く皆さんに普及してくれることを願っています。 ■おいしく食べることを支える嚥下おでこ体操額に手を当てて抵抗を加え、おへそをのぞきこむ。食事場面の観察がケアの第一歩臨床では高齢者の食事の様子等、実 ❸ 発声訓練目的：声門閉鎖の改善、呼吸筋力強化訓練。 ❹ ペットボトルブローイング目的：嚥下改善、呼吸改善、鼻咽腔閉鎖機能・口唇閉鎖機能改善。際の食事場面をしっかり観察することが大切です。可能な限り食事場面に同席して、その人が実際にどのような食べ方をしているのか、どういうものを食べ、どういうものを残しているのかを観察しましょう。一気に大食いしている、同じもカラオケでも朗読でも良い。なるべく大きな声を出す。のばかりを食べているなど、食べ方の癖ペットボトルに穴を開けてストローを指し、ブクブクと吹く。に注意を払うことで問題点が見えてくるものです。食支援は、まずここから始めるべきだと考えています。観察から始め、患者・利用者や家族と話をして、 ❺ アクティブサイクル呼吸法むせていたり、食べにくそうにしていても、深呼吸いつものことだと見過ごしがちです。そ ▲ ▲ ▲ ▲ 安静・呼吸安静・呼吸ハッフィング＊そのニーズを聞きましょう。多くの場合、家族は患者や利用者が ▲ ▲ 安静・呼吸咳目的：咳嗽力強化、咽頭感覚改善。＊：ハッフィングゆっくり深く息を吸ってハッハッと強く息を吐き出す。提供／藤島一郎先生こで家族とは異なる第三者的な視点から、医療や介護の専門職として食べる人を観察すること、あるいは日常の様子や食の好みを聞いてみることが重要です。また、患者や利用者を観察する際には、にかかわる筋肉や器官をリラックスさせいたところ、驚くほどの効果を上げてい体重の増減にも注意を払ってください。るために行ってもらうと良いでしょう。まます。また、外来でも、この嚥下体操を特に、体重の減少には十分に注意するた、「食前」もしくは「10 時と15 時」という積極的に指導して習慣化してもらうこと必要があります。ように、時間を決めて行うこともポイントで、多くの人に 2 ～3ヵ月で嚥下機能がその上で、例えば 1回むせただけで、の一つです。改善するという効果を実感していただいこれを食べては駄目、あれも食べては駄大切なのは、こうした簡単な体操を日ています。目と禁じてしまうのではなく、食形態を常的に行うことで、飲み込みの動作に患この嚥下体操は嚥下障害予備軍から工夫したり、食べ方を変えてみたり、嚥者・利用者、家族、ケア従事者を含む医軽度嚥下障害患者を主な対象としていま下体操をやってみるなどして、できるだ療スタッフの意識を向けることです。すが、日常的な習慣として行うことで、け本人が食べたいもの、そしておいしいこれまで嚥下機能に問題を抱える数嚥下機能や飲み込むための筋力の低下と思うものを、楽しく食べていけるように多くの人にこの嚥下体操を行っていただを予防し、いつまでも食事をおいしく食支援していけると良いですね。 2015 年春・夏号 9 読者が行く ! 施設訪問第 1回自己選択・自己決定方式で、生きる喜びを引き出す夢のみずうみ村夢みずうみ村山山口デイサービスセンターデイサビタ（山口県山口市）相良美和子さん今号から、読者が注目の施設を訪れてリポートをする新コーナーをスタートします。第1回は、徹底した自己選択・自己決定方式の施設運営で知られる山口県山口市の通所介護事業所「夢のみずうみ村山口デイサービスセンター」です。要介護度の維持・改善が利用者の7割以上という圧倒的な成果の高さが注目され、全国から見学者が訪れています。今回の読者リポーターは、北九州市立総合療育センター地域支援室で小児のリハビリテーションに携わっている、理学療法士の相良美和子さんです。要介護度の改善の秘訣はどこにあるのか、施設見学と施設理事長へのインタビューを通して、リポートをしていただきました。企業に定年はあっても、人生に定年はない一生、現役であり続けるための道場藤原茂さん藤原茂さん夢のみずうみ村代表／作業療法士〈リポーター〉相良美和子さん北九州市立総合療育センター地域支援室理学療法士必要以上に手出しをしない引き算の介護で能力を引き出す相良　まずは、施設を立ち上げた経緯についてお聞かせください。相良　自己選択・自己決定方式とは、具体的にどのように行われ藤原　手厚い介護がかえってその人の生活能力を奪うという矛盾るのでしょうか。を、目の当たりにしたことがきっかけでした。介護の現場では、藤原　プログラムは200種類以上用意しています。「陶芸教室」「料手早く、要領良く衣服を脱がせ、入浴を済ませることのできる人理教室」「プール」「カジノ」「カラオケ」「新聞を読む」「何もしない」がプロとして称賛されがちです。しかし、実際には効率を求める「ボーッとする」等と多種多様です。利用者は、朝9時過ぎに施設にあまりに本人ができることにまで周りが手を出してしまっているの来ると、その日の気分でやりたいメニューを選択し、それをホワイが現状です。そして、これが自立の妨げになっているのです。自トボードに示します。何を選択するかは、あくまで本人次第です。分のことは可能な限り自分自身でやり続けたいと思うのは、人間施設で一般的に行われるような集団同時一斉方式は、ここには一の本質です。リハビリテーション（以下、リハビリ）とは本来、その切ありません。ためにあるのであり、そういう本来の意味での自立相良　プログラムの種類が多い割には、スタッフ支援を提供できる施設を作りたいと考えたのです。の人数が少ないという印象を受けました。どのよう相良　法人の理念にも、そのことがよく表れていな人員体制を取られているのでしょうか。ますね。藤原　プログラムには大きく分けて教室と自由塾が藤原　私たちは、人生の現役を目指して過ごしていあります。教室には必ず教える人が付きますが、そただくことを理念に掲げています。企業に定年はあっれは必ずしもスタッフである必要はなく、利用者のても、人生に定年はありません。ここは、いつまで場合もあります。一方、自由塾に指導者はいません。も現役であり続けようとする人のための、いわば道ある意味、利用者の活躍に頼りながら、プログラム場なのです。道場ということは、自ら求めてくる場を運営しているのです。所であって、預ける施設やレスパイトのための施設夢のみずうみ村代表の藤原茂さん。もう一つは、引き算の介護を実践していることもではありません。利用者の皆さんは自分の意志で通い、自分の意大きいと思います。スタッフは、できないことは手伝いますが、で志で思い思いに過ごしていただきます。それが、現役であり続けるきると判断したら、一切手を出しません。結果的に、多くの人員をということなのです。要することなく、介護保険の人員基準の範囲で運営できています。もう一つの理念は、金子みすゞさんの詩の一節にある「みんなちまた、人員配置については、職員の育成も見据えて“スター制度” がって、みんないい」という言葉です。当施設は介護保険事業のという独自の方法で行っています。スターとはリーダーのことで、ほかに自立支援事業や就労支援事業にも取り組んでいますので、その日のスタッフの業務分担を一手に引き受けます。非常に責任利用者の年齢は小児から高齢者まで幅広く、病気や障害も様々でのある仕事ですが、その役割をスタッフが1週間ごとに交代して行す。だからこそ、「人は違いがあってこそ素晴らしいんだ」というメッうことにしています。新人でも半年間の見習い期間が終了すると、セージを、この理念に込めています。ベテランと同じようにスターの役割が巡ってきます。責任ある職務 10 Vol.10 No.1 Vol.11 をあえて多くのスタッフに任せることで、スタッフ全体のレベルの底度は改善しているものの、家では施設でしていた通りには必ずしも上げを図っています。できないことが課題となっていました。どうして施設と家との間に相良　施設内の環境も独特です。階段にはやや傾斜がついており、ギャップが生まれるのでしょうか。そこには物理的な環境の違い廊下には手すりがない代わりにタンスやソファー、テーブル等の物がに加えて、見守りがないことへの不安、家族が過剰に介助してし多く並んでいますね。これらは意図的に作っている環境なのでしょうか。まうなどの問題が潜んでいます。このギャップを埋めるために始め藤原　介護施設はバリアフリーにすることが一般的ですが、当施たのが、宅配ビリテーションです。老人保健事業推進費等補助金設ではあえて多くのバリアを設けています。バリアアリーの環境でを受けて、平成23年度よりモデル事業として実施してきましたが、こす。家具を随所に置いているのも、「one step one goods」環境とれまでの取り組みを通じて、デイサービスのスタッフが自宅を訪問するいって、足を一歩進めるごとに必ず体を支えるものがある環境を、意義は、非常に大きいと感じています。意図的に作りだしています。例えば、施設の入浴介助を通して自立して入浴ができるように一方で、手すりは設けていません。手すりがあると握ってしまいなった利用者が、今度は自宅でも入浴したいと希望されたので、ますので、上肢の力に依存してしまい、かえって転倒のリスクが高スタッフが訪問したケースがありました。なじみのスタッフが自宅まるからです。あくまで二本足のバランスで移動を可能にすることをの浴室で改めて入浴介助をしてみると、新たな課題が見えてきま重視しています。また、タンス等の家具に寄りかかって歩く方法をす。そこで、今度は再び施設で入浴する際に、自宅の浴室を想定体得することも、自宅で過ごしやすくしていただくことにつながります。しながら反復練習を実施するようになりました。こうして、実生活相良　スタッフが利用者一人ひとりの能力をしっかりと把握するこに直結したリハビリを施設で行うことを可能にしていきました。とも重要だと思いますが、そのための情報共有はどのように行っ本人も、「自宅でも入浴できるようになりたい」という明確な目標がているのでしょうか。できるので、リハビリへの意欲が向上します。これはまさに、人生藤原　月4回の会議でスタッフ同士の情報交換、情報共有を行っの現役を目指すことをスローガンにしている当施設の根幹となり得ています。しかし、それだけで利用者の状態を十分に把握するこる事業ですので、これからも力を注いでいきたいと考えています。とはできません。そこで私たちは、ITを使った独自の評価法を新相良　最後に、今後の課題と展望についてお聞かせください。たに開発し、それをスタッフ間で共有しています。藤原　日々感じている課題の一つが、家族のリハビリに対する理解それは、3つの運動機能（命を支える力、動きを支える力、周囲が乏しい場合があることです。当施設では移動する能力を引き出を感知する力）と、5つの精神機能（生きようとする力、自分らしさすことに重点を置いていますが、「転倒して骨折されては困るから」を保つ力、わかる力、考える力、人とかかわる力）を、ICF（国際という理由でそれを拒む家族が少なくないのです。行きたい場所生活機能分類）の評価項目に則って評価するものです。自己チェッに自力で行けることは人間の行動の原点です。リハビリはそのためにクリストで基本動作とADL、IADLをチェックし、さらに本人に目あることを、私たちは専門職として伝えていかなければなりません。標を選択してもらうことで、推薦メニューが自動的に表示されます。ところが肝心のセラピストも、このリハビリの原点を理解していもちろん、それを実際に行うかどうかは本人次第ですが、利用者ないと感じることが多くあります。リハビリは生活能力を取り戻すの状態を把握して、その能力や目的にあったプログラムをパソコンための手段に過ぎないのですが、それを目的と取り違え、生活期上で導き出せるシステムを使っています。になっても急性期と同じような機能訓練を延々と続けているのでリハビリは目的ではなく、あくまで生活能力を獲得するための手段相良　厚生労働省のモデル事業として展開されてきた、「宅配ビリす。いわゆる“リハビリ漬け” といわれる状態です。今、デイサービスの質の低下は深刻だと考えています。私たちは、夢のみずうみ村のフランチャイズ展開を進めていますが、それは質の低下に歯止めをかけて、利用者が主体性を持って生きるためのテーション」についてお聞かせください。支援をもっとスタンダードにしていかなければならないという、切な藤原　これは「宅配」と「リハビリテーション」を合わせた造語です。る思いからです。当施設のリハビリで得た効果を様々な形のお土産として自宅に持私たちの仕事は、「どんなに不便な状態にあっても、生活に支ち帰っていただくことをコンセプトにしています。例えば陶芸教室障がない状態を作っていく」ことに尽きます。その結果として、利で作った茶碗、料理教室で身に付けた片麻痺の人でも安全な調用者が本当に生きる喜びを感じているかどうか、私たちは改めて、理方法、手作りのパン等、いろいろなものを持ち帰っていただき自らに問い直す必要があるのではないでしょうか。ます。そして最も大切なのは、ここで獲得した能力を持ち帰り、家でも生かしていただくことです。施設で得た能力を、施設の外でも生かして欲しいと考えています。そもそも、施設でのリハビリの成果が在宅で生かされていないことは、以前から指摘されてきたことです。当施設でも、要介護《施設データ》 ●住所：山口県山口市中尾木乃787-1 ●理事長：藤原茂 ●スタッフ概要：介護支援専門員2名、介護福祉士8名、社会福祉士2名、社会福祉主事2名、看護師および准看護師4名、ケアワーカー6名、あん摩マッサージ指圧師1名、作業療法士3名、言語聴覚士1名 ●利用者概要：約350名／月年年春・春号夏号 2015 2014 11 読者が行く ! 施設訪問第 1回人の意欲を大いに刺激する《リポーター》相良美和子さんはずです。ユニークな仕掛け北九州市立総合療育センター地域支援室理学療法士としては、施設内のあちこちにクイズが貼り出されていて、正解すると施設内のみ有効どこまでも本人を尊重する姿勢が、自発的な行動を引き出すな仮想通貨「ユーメ」が貯まるというものでした。壁のあちらこちらに貼られているため、「ユーメ」を得るには、施設内を動き回らなければなりません。また、血圧測定をすると「ユーメ」がもらえるなど、健康意識を高めたり、施設内で生活能力を引き出す仕掛けが随所にの自発的な行動を引き出すこれらの仕掛けが、リハビリへ今回の施設見学では、夢のみずうみ村の利用者の南清の意欲を引き出し、要介護度の改善という具体的な成果人さんが水先案内人となって、施設を案内してくださいましに結びついているのではないかと思います。た。要介護度の改善を可能にする秘訣はどこにあるのかを知りたくて見学させていただきましたが、まず目を引いたの手すりのない長い廊下。廊下の片側には机やソファー、タンス等が並んでいる。これらの家具を伝って歩く人、もう一方の壁に寄りかかりながら歩く人と、それぞれの身体機能に合わせて移動をする。料理教室等のプログラムを選択すると、必然的に長い廊下を歩きながら移動することになる。タンス街道。ロッカー代わりに、利用者ごとにタンスの引き出しが割り当てられている。高い引き出し、低い引き出しを開け閉めするのもリハビリの一環。人生を楽しむことにつながるような支援をは、建物内の様々支援というのは、足し算をすれば切りがありません。安な仕掛けです。全を考えると、つい本人にできることでも手を出したくなっ例えば、プログラてしまうものです。それを、あえて本人に実践させることがムに参加するには、できるのは、スタッフに、リスクを背負う覚悟があるからでその場所まで移動はないでしょうか。する必要があります藤原代表からは、最近は機能訓練が目的化しているようが、途中に坂道や階だとの指摘もありました。小児を専門とする私たちの施設段が設けられていて、でも、そのことを非常に問題視していることから、「家庭生そこを通らなければ活を想定し、そのなかで生かせるような支援を行うこと」を目的の場所にたど理念に掲げています。ただし、成人と小児では少し違いがり着けない構造にあります。成人の場合は、本人がどう生きたいかに重点をなっています。随所置きますが、小児の場合は、家族がその子を抱えてどんなに置かれている家具人生を送っていきたいのか、ということが重要になってきまにも統一性はなく、す。夢のみずうみ村でのリハビリは、生きることを楽しむこ椅子やテーブルは、とに軸足が置かれていました。同じように私たちも、家族高さも形状もバラバがお子さんとの時間を少しでも幸福に過ごせるような支援ラです。利用者がその在り方を、これからも模索していく必要がありそうです。れぞれ異なる環境一人ひとりに違で暮らしていることう暮らしがあり、を考えて、あえてバリエーションを持たせているようです。家庭ごとに文化がスタッフの人数が少なく見えたのも、一つの仕掛けといあります。何よりも、えそうです。というのも、ここではスタッフがあまり前面にその人を尊重する出てこないという印象を受けました。あくまで利用者の自という確固たる信主性を尊重するためです。スタッフには、念があるからこそ、基本的には見守りに徹し、必要なときだ必要以上の支援をしないといけサッと手を差し伸べるという“引き算のう姿勢を貫けるのでしょう。介護” が徹底されていました。だからこそ、まずは、相手をありのままにスタッフが少ないという印象を持ったのだ受け入れて、そこから、そのと思います。人が人生を謳歌するために必さらには、利用者のモチベーションを高要な支援とは何かを考えていめるための仕掛けも、工夫に満ちて用意されていました。教室で指導を任されたり、施設の案内役を任されるのも、利用者本 12 施設内にある温水プール。床が平らではない場所があるなど、リハビリのための工夫が凝らされている。 Vol.11 No.1 くことで、リハビリの本来の見学風景。施設を案内してくれた利用者の南清人さん（写真上：中央／写真下：左）は、施設内の隅々までを知り尽くす。案内人役は5年に及ぶベテランで、笑いも交えて解説してくれる。目的に近づいていけるのかもしれません。在こ宅ぼれ話川越正平先生あおぞら診療所院長〈第❶回〉第❹回救急隊からの「一本の電話」それは、救急隊からかかってきた「一本の電話」から始調症を患っていることを知らされた。まった。腎前性腎不全や認知症は間違いない状況だったが、「呼びかけに応答がない」という救急隊からの要請をそれ以上の詳細はわからずじまいだった。1日500mLの受けて出動したものの、現地に到着してみると、当の本輸液を継続するなかで、乏尿の改善が見られ、一時は人が「入院は死んでも嫌だ」と言い張っている。2 時間に栄養剤のみならず、茶碗に半分程度の粥を口にするようわたり搬送への同意を促すも納得しない。息子が一緒にになった。笑顔も見られ、息子はとても喜んだ。その後、説得を試みたが強く拒否され、どうにも埒が明かないと浮腫の出現が見られたが、クレアチニンは2.5mg/dL以下の相談だった。面食らいつつも、十分に役割を果たしたには改善せず、もともと慢性腎臓病が存在していたのだ労をねぎらい、救急隊には引き上げてもらった。ろう。その後、再び経口摂取が難しくなり、意識の混濁、往診したところ、一見して極度のるいそう状態にあっ下血等のエピソードも重なり、最終的に在宅看取りに至った。95歳男性、推定で身長150cm、体重30kg（推定たが、穏やかな最期だった。 BMI13. 3）。舌口腔の乾燥著しく、残歯や残根の周囲にこの間に、「心配なのでどうしても入院させてほしい」とは著しい歯周病を認めた。62歳の息子と二人暮らし。聞けいう県外在住の娘からの要請、その夫からの「救急車をば、2年前に妻が死去してから、食生活が不規則になった呼んではいけないとは何事か」という苦情まがいの電話な様子。スーパーで息子が購入してきたパンやお総菜を食べど、ありきたりの展開をもいなしつつ、本人の尊厳を重視する生活を送っていた（蛋白質や脂質の摂取は少量にとどる対応を心掛けた。当院で地域医療研修を行っていたまっていた可能性が高い）。その後、さらに摂取量が少な研修医には、「医師としての価値観を揺さぶられる忘れがくなり、最近は1日に1～2回、数口ずつ口にするだけになったい経験になった」と言わしめた。我々にとっても、人の生ていたらしい。このまま放置すると、原因によらず命にかかき様を尊重しつつ、回復可能性を吟味し、生活の質改善わる危険性が高い旨を説明すると、「死ぬようなことがあっや苦痛の緩和を目指し、家族の物語を紡ぐ、そんな介入にては困る」と息子はおろおろするばかり。どうにか採血とこそ在宅の本質があると改めて振り返る機会となった。皮下輸液のみ納得してもらい、いったん辞去した。「何度も生き返る父から、生きる勇気をもらいました」とい採血の結果は、尿素窒素106mg/dL、クレアチニンう看取り後の息子の言葉に、我々の苦労も癒やされた。 4.0 mg/dL、カリウム7. 2 mEq/Lと、すべて基準値を超えきっかけとなった電話を思い立った救急隊員に感謝しる数字であった。全経過24日間に、都合 3回の血液検査、たい。なぜ救急隊が往診要請を思いついたのかという皮下輸液の継続、ビタミンB 1の補充、経腸栄養剤の経口野暮な解説は誌面の都合から控えさせていただくが、摂取推奨、エコー評価、口腔ケア、排泄ケア等の介入地域包括ケアという抽象的な政策用語をかみ砕く、地域を行った。後日、同居している息子から、自身が統合失を耕す活動が今、求められている。 2015 年春・夏号 13 フォーラム在宅療養高齢者の栄養管理のポイント ∼Oral Nutritional Supplementsの有用性を考える∼ ………………………………………… 近畿中央病院第一外科部長飯島正平先生 ●●●●●● 国立長寿医療研究センターが2012年に行った日本初の大規模調査「在宅療養患者の摂食状況・栄養状態の把握に関する調査研究」において、在宅療養高齢者の約8割に低栄養または低栄養のおそれがあるという現状が明らかになりました。こうした高齢者への簡便な栄養補給方法として、Oral Nutritional Supplements（ONS）があり、近年、その有用性について注目が高まっています。そこで日本静脈経腸栄養学会理事の飯島正平先生に、在宅療養高齢者の低栄養や脱水を疑うポイント、その対応として注目されるONSの有用性について、解説をいただきました。低栄養を発見するための体重測定や採血のポイント高齢者の低栄養を早期に発見するためには、継続的に体重を測定することが重要です。しかし普通の家庭には、寝たきりの頻度でも良いでしょう。こうした頻度で長期的に栄養状態を確そこで、もし高齢者がショートステイや訪問入浴介護等のサー認し、患者の栄養状態の変動を早期に捉えることが大切です。ビスを利用している場合は、その機会に体重を記録することをおすすめします。特に入浴サービスの際は、褥瘡や浮腫等の身体所見についても観察する良い機会です。 ●●●●●● 高齢者の体重を簡単に測定できる器具がありません。摂取エネルギー量の把握とその過不足を判断することが重要さらに可能であれば、栄養状態の指標の一つとなる上腕周患者に必要な1日のエネルギー量は、体重当たりで計算する囲長も測定できると良いでしょう。上腕周囲長測定による栄養ことが一般的です。最近では、性別、年齢、身長の因子を加状態の評価は血液検査に比較すると精度は劣りますが、採血味することで、より信頼性のある数字となるHarris-Benedictのする必要がないため患者への負担が少なく、在宅でも比較的簡式を利用する施設が増えています。ただしこの計算式では、在単にできる評価方法です。なお、体重測定と同様に、上腕周宅療養高齢者にとって、かなり多めのエネルギー量が算出され囲長の測定も継続して行うことが大切です。また、可能な限りることがあります。大切なのは、こうした教科書的な試算による同じ人が継続して測定することで、測定時の誤差が減り、再現数値は絶対的ではなく、あくまで目安であるということです。在性が安定することも覚えておきましょう。宅の現場において重要なのは、一人ひとりの摂取エネルギー量血液検査による栄養状態の評価で気を付けて欲しいのは、の把握と過不足を判断することであり、必要に応じて栄養評価それがどのような状態で採血された血液データなのかという点をし、判断を繰り返すことなのです。です。発熱時に血液検査をするケースがよくありますが、このよ在宅療養高齢者については、まず栄養状態を把握することうな体調不良時の数値は栄養指標として使うことができません。から始めましょう。摂取エネルギー量については、細かい数字なぜなら、発熱しているということは何らかの炎症があるというを追いかける必要はありません。下二桁の数字は気にせず、約ことですので、一般的に栄養状態の指標として着目されるアル 1,300kcal等と大まかな値を把握できれば十分です。その上で、ブミン等は栄養指標とはならないからです。つまり、患者が安継続的に栄養状態の推移を見ながら、「少し摂取エネルギー量定した状態のときに、計画的・経時的に測定した血液検査のが少なくなってきたかな」ということがわかれば、当分の間は摂データで栄養状態を評価することが大切なのです。取エネルギー量を約2割増やしましょう。その後に改めて栄養では、どれくらいの頻度で継続的に検査をすれば良いかとい状態の評価を繰り返すことで、在宅でも比較的容易に栄養管うと、時々熱が出る、体重の変動が激しい、食事摂取量にむらが理ができるのではないでしょうか。ある、拒食傾向があるというように栄養状態に変動がありそうポイントは、在宅療養高齢者がどれだけの栄養を摂取しているな患者では、毎月採血をして栄養状態を評価しても構いません。のかを適切に把握することです。実際には、食事摂取量にむらの逆に、栄養状態が比較的安定している患者であれば、半年に1度ある高齢者は少なくありません。そのような場合、1日の食事量だ 14 Vol.11 No.1 P O I N T 在宅療養高齢者の栄養管理のポイントけで適切な栄養評価をすることはできません。患者の状態や気分によって、食欲の有無は変動するものだからです。できれば1週間程度の期間で考えて、1日平均の摂取エネルギー量を把握するようにしましょう。1週間にわたる評価が難しいのであれば、3～4日の平均でも構いません。水分の必要摂取量についても、体重をもとに計算します。一般的に65歳以上の高齢者の場合、最低限25mL/kg/日の水分が必要なことを覚えておきましょう。例えば体重40kgの人であれば、1日1Lです。在宅で患者の水分摂取の状態を評価する方（1）体重も栄養状態も長期的に確認し、変動を早期に見つけること！・ショートステイや入浴サービスを利用して継続的に体重を測定しましょう。・在宅で簡便にできる上腕周囲長の測定は定期的に行いましょう。・誤差を減らすために、測定は可能な限り同じ人が行いましょう。・血液検査は、状態が安定しているときの数値を指標にしましょう。（例えば、変動がありそうなら毎月、安定していれば半年ごとの頻度）（2）栄養状態を把握し、栄養評価と判断を繰り返すこと！・1日の摂取エネルギー量は、1週間程度の期間の平均で把握しましょう。・1日に必要な水分量は、25mL/kg/日を最低限の目安としましょう。・手の甲の皮膚をつまみ、皮膚がすぐに戻らない場合は脱水を疑いましょう。・脈拍が早い、尿量が減少した場合も脱水を疑いましょう。（3）ONSを有効活用するポイント！・経腸栄養剤を飲むことを習慣にしてもらいましょう。・ONSを継続できるように、嗜好に合わせて経腸栄養剤の味を選択しましょう。・ONS導入1ヵ月後に血液検査をして、以前の検査値と比較しながら栄養状態を評価しましょう。法の一つに、皮膚状態の観察があります。水分量の多い赤ちゃんは、手の甲の皮膚をつまんでも、すぐに元コーンスープ味等も出ていますので、患者の好みを考えて選択すると良いでしょう。しかし、経腸栄養剤の選択において、味を優先して選ぶとこれが脱水状態のサインです。また脈拍が普段よりも速くなっ患者にとって必要な栄養組成が偏ってしまう場合があります。ていたり、尿量が減っていることも脱水状態の兆候です。パッケージに表示されている組成を必ず確認しておきましょう。 ●●●●●● の状態に戻ります。しかし脱水状態の人は、手の甲の皮膚をつまむと、つまみ上げた皮膚がしばらくそのままの状態となります。 ONSを取り入れて栄養状態悪化のタイミングを逃さない特に蛋白質は過剰に摂取すると腎臓に障害を起こすことがありますので、摂り過ぎには注意してください。在宅の現場で問題となるのは、患者が栄養不足になってから欧州臨床栄養代謝学会（ESPEN）の定義によれば、Oral 経腸栄養剤をすすめても、実際にはなかなか飲んでくれないこ Nutritional Supplements （ONS）は、「通常の食事に加え、特別とでしょう。特に高齢者は、習慣にない飲食物を体調が悪くなっに医学的な目的のある食物の付加的な経口摂取」とされていまてから突然すすめたとしても、まず飲んではくれません。そのたす。国内でも、少しずつONSに対する認知が広がってきています。め、ONSの必要がありそうな患者に対しては、あらかじめ飲む在宅におけるONSの一番のメリットは、患者が食べられなくことを習慣にしてもらい、普段から経腸栄養剤の味に慣れておなったときに、比較的効率よく栄養を摂取できる経腸栄養剤を、いてもらうことが大切です。あらかじめ決めておけるということでしょう。栄養が不足している経腸栄養剤を付加した食事を導入した場合は、１ヵ月後に血場合、これまでは「とにかく食べてください」というような曖昧な指液検査をして、それ以前の検査結果と比較しながら患者の栄示や対応になりがちでしたが、ONSの考えにより、薬を投与する養状態を評価することも忘れてはなりません。ようなイメージで、経腸栄養剤によって補おうということになります。在宅で療養生活を送っている高齢者は、栄養状態の悪化を実際に患者に飲んでもらう際の注意点としては、事前に患者防ぐタイミングを逸してしまうと、元の状態に戻すためには大変の嗜好を把握しておくことが肝心です。お酒好きの人に甘い味な努力が必要です。転ばぬ先の杖として、ONSのような栄養療のものをすすめても、なかなか飲んでもらえません。最近では法を上手に取り入れていただければと思います。Ｒｕｎ＆Ｕｐ̶ランナップ̶ 地域に暮らす人たちの健やかな暮らしを守るために、日々颯爽と街をゆく──。そんな訪問看護師のみなさんのさわやかなイメージを言葉にしました。表紙のことば …………………………………………………………………………………………………… 表紙「月を見上げて」太陽が沈んだあと、みんなを見守るのはお月さまの仕事です。ふと気づくと、まっしろなアザラシがにっこり。「一緒に遊ぼうよ」と、お月さまに笑いかけました。 ◎Ｒｕｎ＆Ｕｐの表紙には、知的障害者施設を運営する社会福祉法人共生社の「あじさいアート」を使用しています。〈あじさいアートのお問い合わせ先〉社会福祉法人共生社あじさい学園 TEL.0280-48-0431 E-mail : [email protected] 社会福祉法人共生社ホームページ http: //www.kyoseisha.or.jp/ ●「Run &Up」情報サイトのご案内「Run&Up」バックナンバーを、近日ウェブサイトに公開予定です。在宅ケアに関する情報が満載です。ぜひご覧ください。（敬称略／五十音順） ●編集顧問太田秀樹医療法人アスムス理事長川越正平あおぞら診療所院長 ●編集アドバイザー佐々木静枝社会福祉法人世田谷区社会福祉事業団看護師特別参与 ●編集委員乙坂佳代一般社団法人横浜市港北区医師会港北区医師会ケアマネジメントステーション管理者角田直枝茨城県立中央病院・茨城県地域がんセンター看護局長白井由里子八幡医師会訪問看護ステーション管理者当間麻子一般社団法人在宅医療推進会代表理事 Run&Up編集部（FAX：03-3835-3040）まで、ご意見、ご質問をお待ちしています。 2015 年春・夏号 15