案 - 長崎県後期高齢者医療広域連合

案
○
糖尿病性腎症重症化予防事業
実施計画
（平成２７年度～平成２９年度）
平成２７年３月
長崎県後期高齢者医療広域連合
１
目
的
後期高齢者の人工透析の主病になっている糖尿病性腎症について、医療
機関、介護保険担当課、他の医療保険者等と被保険者の情報を共有し、後
期高齢者の疾病状況や生活状況を十分に踏まえて無理のない保健指導を実
施することにより、人工透析導入を予防または導入の時期を遅らせ、生活
レベルの維持向上を目指す。
２
対象者
糖尿病性腎症であって人工透析導入前の被保険者（２型糖尿病性腎症患者）
健康診査等の結果から以下のいずれかに該当する者を基本とし抽出する。
・ａ及びｂまたはａ及びｃに該当
ａ：ＨｂＡ１ｃ（NGSP）7.0％以上
または空腹時血糖 130mg／ｄｌ以上
ｂ：尿蛋白２+
ｃ：血清クレアチニン検査を行っている場合
ｅGFR50（ｍＬ／分 1.73 ㎡）未満
※対象者の選定に用いた検査（健康診査、特定健診等）の実施日から
保健指導開始時までに 3 ヶ月以上経過した場合、保健指導開始時に
再度、検査値等で確認する。
・健康診査及びレセプト等により糖尿病性腎症で保健指導が可能と判断
される対象者を抽出
３
現状分析
人工透析導入時の年齢は、全国的に年々高齢化しており、本県においても、
平成２５年度の新規人工透析導入患者４６４名のうち、後期高齢者が 43.5％
を占めている。その内訳は７５～７９歳 16.37％、８０～８４歳 15.30％、８
５～８９歳 9.05％、９０歳以上 2.08％である。このことから、高齢者への人
工透析導入を防ぐための対策を今後、ますます重視しなければならない。
平成２３年度、人工透析の主要原因疾患第１位は、それまでの慢性糸球体腎
炎から糖尿病性腎症となった。長崎県内で糖尿病性腎症を原疾患として人工透
析の治療を受けた人の透析期間は、１か月から２０年までと個人差があるが、
その背景にあるのが導入のタイミングの違いなのか、導入後のケアに個人差が
あるからなのか、もしくはそれ以外なのか分析することは困難である。
1
しかし、全国的に人工透析導入者の死因は、感染症が第１位で 25.9％（日
本透析医学会ホームページより参照）と感染症に罹患しやすく、人工透析後の
ケアの難しさが浮き彫りになっている。
生存率については、
「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン２０１３」
によると、糖尿病性腎症を原疾患とした人工透析導入者の５年後の生存率は、
全国平均で 60.3％である
現在、高齢者の人工透析を巡る議論は、延命治療のために必要な処置であ
るという意見や人工透析を開始することで、生活に与える支障が大きいとい
う議論など様々である。このような中で、今年７月９日、日本老年医学会で
は、本人の意思が明らかな場合は人工透析を始めないことや、中止すること、
また、患者に判断能力がない場合は医師や看護師らのチームが家族と話し合
い、意思を推定できれば尊重するなどの提言をまとめている。
国立社会保障・人口問題研究所の推計によると、２０２５年には、６５歳
以上の高齢者人口は約 3,635 万人（30.5％）、その内、７５歳以上の後期高齢
者は 2,167 万人（18.2％）となる。現在、糖尿病人口が多いことからも、今
後、糖尿病性腎症を原因疾患として人工透析を受ける後期高齢者は増えるの
ではないかと予測される。
これから一層の高齢化が進む中で、高齢者の健康寿命の延伸は重要な課題と
なる。その中で、後期高齢者の在宅生活の維持と生活の質の確保を両立するこ
とが期待されている。そのために、この事業を通じて、生活の質の改善と合併
症の悪化防止、そして人工透析導入を予防し、健康寿命の延伸を実現すること
が望まれている。
今後の高齢者人口の見通しについて
上段：人口（単位：千人）
下段：率（％）
2010 年
2015 年
2020 年
2025 年
2030 年
2035 年
（H22）
（H27）
（H32）
（H37）
（H42）
（H47）
長崎県
369
（26.0）
406
（29.5）
432
（32.7）
437
（34.8）
430
（36.2）
418
（37.4）
全国
29,246
（22.8）
33,781
（26.9）
35,899
（29.2）
36,354
（30.5）
36,670
（31.8）
37,249
（33.7）
長崎県
199
（14.0）
216
（15.7）
225
（17.0）
250
（19.9）
267
（22.5）
268
（24.0）
全国
14,072
（11.0）
16,452
（13.1）
18,737
（15.3）
21,667
（18.2）
22,659
（19.7）
22,352
（20.2）
高齢者人口
６５歳以上
上記の内
７５歳以上
データ：2010 年は国勢調査、2015 年～2035 年は国立社会保障･人口問題研究所
2
年末患者の主要原疾患の割合推移
80.0
70.0
60.0
糖尿病性腎症
50.0
慢性系球体腎炎
腎硬化症
40.0
多発性嚢胞腎
慢性腎盂腎炎
30.0
急速進行性糸球体腎炎
SLE腎炎
20.0
不明
10.0
0.0
年
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
7.4 8.4 9.4 10.5 11.7 12.8 14.0 14.9 16.4 17.1 18.2 19.2 20.4 21.6 22.7 24.0
慢性系球体腎炎 74.5 72.1 72.3 70.6 69.4 67.9 65.9 64.1 61.7 60.4 58.8 57.7 56.6 55.4 54.1 52.5
1.5 1.7 1.9 2.0 2.1 2.1 2.3 2.6 2.9 3.1 3.4 3.6 3.8 4.0 4.2 4.4
腎硬化症
2.7 2.9 3.0 3.1 3.1 3.2 3.2 3.3 3.3 3.3 3.3 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2
多発性嚢胞腎
3.1 3.3 2.6 2.4 2.4 2.3 2.2 2.2 2.1 2.0 1.9 1.8 1.7 1.6 1.6 1.5
慢性腎盂腎炎
急速進行性糸球体腎炎
0.5 0.4 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.6 0.6
0.8 0.8 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 1.0 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1
SLE腎炎
2.2 2.3 2.3 2.5 2.6 2.5 2.6 2.6 2.9 2.9 2.9 3.1 3.2 3.6 3.9 4.2
不明
糖尿病性腎症
年
糖尿病性腎症
慢性系球体腎炎
腎硬化症
多発性嚢胞腎
慢性腎盂腎炎
急速進行性糸球体腎炎
SLE腎炎
不明
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
25.1 26.0 27.2 28.1 29.2 30.2 31.4 32.3 33.4 34.2 35.1 35.9 36.7 37.1 37.6
51.1 49.7 49.6 48.2 46.6 45.1 43.6 42.2 40.4 39.0 37.6 36.2 34.8 33.6 32.4
4.5 4.8 5.0 5.1 5.3 5.7 5.9 6.2 6.5 6.8 7.1 7.5 7.9 8.3 8.6
3.2 3.2 3.3 3.3 3.3 3.4 3.3 3.4 3.4 3.4 3.4 3.4 3.4 3.4 3.5
1.5 1.4 1.4 1.3 1.3 1.3 1.2 1.2 1.2 1.1 1.1 1.1 1.0 1.0 1.0
0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.7 0.7 0.7 0.7 0.7 0.8 0.8
1.1 1.0 1.0 1.0 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.7
4.4 5.0 5.6 5.9 6.3 6.4 6.6 7.0 7.4 7.6 7.7 8.0 8.2 8.5 8.8
患者調査による集計
解説
経年的な年末患者の主要原疾患の割合の推移をみると、慢性糸球体腎炎は直線的に減少し、糖尿病性
腎症は直線的に上昇する傾向である。2011年末には糖尿病性腎症が36.6％で第一位となり（0.7％増加）、
慢性糸球体腎炎は34.7％で第二位となり（1.5％減少）、新規導入者の順位と同様になった。第三位は原疾
患不明で8.3％（0.3％増加）、第四位は腎硬化症で7.9％（0.4%増加）であった。その他、多発性嚢胞腎、
慢性腎盂腎炎、SLE腎炎、急速進行性糸球体腎炎などの割合はほぼ例年通りの数値で推移している。
データ:日本透析学会ホームぺージ「わが国の慢性透析療法の現況」
3
導入年死亡患者死亡原因の推移
40.0
心不全
感染症
35.0
脳血管障害
悪性腫瘍
30.0
心筋梗塞
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
0.0
年
心不全
感染症
脳血管障害
悪性腫瘍
心筋梗塞
1990
32.3
14.1
1991
33.4
15.7
1992
32.6
12.6
1993
32.3
14.2
1994
30.0
14.5
1995
26.9
16.6
1996
22.6
18.7
1997
23.4
17.8
1998
24.4
18.3
1999
23.3
19.8
2000
22.8
19.7
2001
26.0
19.4
10.8
8.6
3.8
9.5
7.4
4.6
8.8
7.5
4.5
8.9
7.5
3.7
8.6
8.4
5.6
9.5
7.8
5.5
8.2
9.1
5.2
9.2
9.0
6.0
7.4
6.4
5.1
7.1
8.3
5.1
7.3
9.2
4.8
8.2
9.3
5.2
年
心不全
感染症
脳血管障害
悪性腫瘍
心筋梗塞
2002
24.6
21.1
2003
23.9
23.8
2004
23.3
23.6
2005
24.3
23.7
2006
22.8
26.4
2007
23.2
24.2
2008
24.1
25.2
2009
21.8
26.1
2010
24.9
26.5
2011
25.0
24.5
2012
25.5
25.7
2013
24.0
25.9
7.4
9.3
5.3
7.6
9.5
4.2
6.3
9.1
3.8
6.5
9.4
3.8
5.9
10.4
3.2
5.5
10.3
3.5
5.1
9.8
2.8
5.4
10.4
3.5
4.8
12.5
3.0
5.4
11.6
3.5
5.2
10.6
2.8
6.3
12.1
2.9
患者調査による集計
解説
透析に新規導入された年に死亡した患者の死亡原因の推移を図表に示す。2011年には、心不全が第一位
の死因であったが、2013年は、2012年と同様に、感染症が第1位（25.9%）、心不全が第2位（24.0%）であ
った。第三位以降の順番は変わらず、悪性腫瘍（12.1％）、脳血管障害（6.3％）、心筋梗塞（2.9%）の
順であった。長期的には脳血管障害、心筋梗塞などの心血管疾患による死亡は減少傾向にあり、感染症、
悪性腫瘍が増加傾向にある。
データ:日本透析学会ホームぺージ「わが国の慢性透析療法の現況」
4
過去 10 年間の市町別人工透析患者数一覧(新規導入数及び死亡数)
平成16年度
平成17年度
平成18年度
平成19年度
平成20年度
（単位：人）
平成21年度
平成22年度
平成23年度
平成24年度
平成25年度
合計
導入数死亡数導入数死亡数導入数死亡数導入数死亡数導入数死亡数導入数死亡数導入数死亡数導入数死亡数導入数死亡数導入数死亡数導入数死亡数
1 長崎市
143
106
167
115
128
147
171
104
159
121
173
125
179
158
194
143
169
148
154
佐世保市
98
46
70
55
112
72
105
86
110
72
98
76
103
85
93
88
91
70
71
56
951
706
3 島原市
24
10
28
9
14
15
15
11
19
10
15
12
20
17
19
13
20
15
19
14
193
126
4 諫早市
42
23
33
31
37
26
50
27
40
17
41
31
34
27
33
21
34
31
37
35
381
269
5 大村市
25
14
21
16
38
16
36
11
28
20
16
12
26
17
16
19
27
25
28
22
261
172
6 平戸市
15
13
20
13
14
14
15
16
22
9
12
11
13
24
21
12
11
16
15
11
158
139
7 松浦市
12
10
6
5
14
6
5
3
12
6
7
6
9
5
8
4
5
5
8
2
86
52
8 対馬市
9
7
17
4
9
5
13
8
16
8
12
6
16
16
12
7
9
8
10
7
123
76
2
130 1,637 1,297
9 壱岐市
12
5
8
2
10
5
14
2
5
3
8
5
10
8
4
5
13
6
7
0
91
41
10 五島市
12
18
19
9
12
8
22
17
13
10
10
14
13
11
14
10
15
14
11
10
141
121
11 西海市
8
5
14
3
20
7
10
13
7
11
11
10
8
9
17
8
10
9
8
9
113
84
12 雲仙市
21
11
18
15
14
12
17
11
11
12
15
19
18
15
12
8
19
13
18
13
163
129
13
19
17
26
17
17
7
14
10
20
12
17
12
13
19
13
20
19
10
29
10
187
134
南島原市
14 長与町
9
4
9
5
3
9
4
3
13
13
10
6
15
8
8
3
9
7
13
6
93
64
15 時津町
14
6
11
8
8
3
5
9
11
2
9
9
6
10
4
5
6
6
15
6
89
64
東彼杵町
5
4
7
1
3
3
3
3
1
2
1
1
3
5
2
2
2
1
3
2
30
24
17 川棚町
5
2
7
0
3
3
4
6
3
1
3
5
3
2
2
3
0
2
1
2
31
26
18
波佐見町
3
3
3
4
4
6
6
5
2
2
7
4
1
3
3
4
5
3
6
1
40
35
19
小値賀町
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
2
1
0
0
0
4
4
20 佐々町
3
1
5
4
4
4
3
4
8
2
2
2
2
3
0
3
1
3
4
1
32
27
21
7
77
66
16
8
8
11
7
8
5
5
6
9
10
8
5
7
6
7
8
7
4
7
小計
487
314
500
324
472
373
517
355
510
343
476
371
499
448
483
388
473
396
464
22 県外
19
7
14
6
11
8
13
5
12
2
6
4
8
4
11
4
10
3
7
合計
506
321
514
330
483
381
530
360
522
345
482
375
507
452
494
392
483
399
471
新上五島町
データ：公益財団法人
長崎県健康事業団提供
5
344 4,881 3,656
7
111
50
351 4,992 3,706
平成 25 年度市町別人工透析患者数一覧
（単位：人）
透析患者数
平成25年度透析導入者数
75～79歳 80～84歳 85～89歳 90歳以上
合計
75～79歳 80～84歳 85～89歳 90歳以上
合計
1 長崎市
181
179
79
33
472
30
29
13
6
78
2
佐世保市
119
103
54
23
299
13
4
7
1
25
3 島原市
21
24
8
7
60
3
1
0
2
6
4 諫早市
37
31
18
8
94
6
3
3
2
14
5 大村市
30
27
7
8
72
1
7
0
0
8
6 平戸市
12
18
3
3
36
2
3
0
0
5
7 松浦市
8
13
2
1
24
1
1
2
0
4
8 対馬市
14
10
7
1
32
1
0
0
0
1
9 壱岐市
19
13
5
1
38
0
2
0
0
2
10 五島市
18
18
4
2
42
1
3
1
0
5
11 西海市
12
12
11
6
41
0
2
2
1
5
12 雲仙市
18
14
8
0
40
4
3
2
0
9
13
南島原市
24
24
10
4
62
5
7
4
0
16
14 長与町
12
12
8
0
32
2
2
4
0
8
15 時津町
7
6
5
2
20
4
1
2
1
8
16
東彼杵町
0
5
0
0
5
1
0
0
0
1
17 川棚町
6
2
1
1
10
0
0
0
0
0
18
波佐見町
3
3
2
1
9
0
1
1
0
2
19
小値賀町
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
20 佐々町
3
3
1
2
9
0
0
1
0
1
21
5
14
3
1
23
2
2
0
0
4
549
532
236
104
1,421
76
71
42
13
202
4
4
1
2
11
1
1
1
0
3
553
536
237
106
1,432
77
72
43
13
205
新上五島町
小計
22 県外
合計
データ：公益財団法人
長崎県健康事業団提供
6
４
事業内容
人工透析前の段階の糖尿病性腎症対象者を特定健診・健康診査の結果等か
ら抽出し、対象者及び医師の同意を得て、主に次の保健指導を実施する。
（１）食事管理（管理栄養士が実施）
① 腎保護を目的とした腎症食への食事が在宅でとれるように指導す
る。
② 栄養指導マニュアルを使用して栄養指導を実施する。
（２）生活管理（保健師が実施）
体重、血圧、血糖を適切に自己管理ができるように保健指導を実施す
る。
（３）フットケア（看護師・保健師が実施）
下肢における末梢動脈硬化症（ＡＳＯ）を予防し、運動機能低下を防
ぐことができるよう保健指導を実施する（バーガー体操等）。
（４）口腔ケア（歯科医院で実施）
口腔ケア事業の受診を計画に取り入れることで、口腔機能、嚥下機能
を改善させ身体機能の維持、ＱＯＬの向上を図る。
（５）服薬指導（薬剤師が実施）
適切な服薬を行っているかについて服薬指導を実施する。
※指導するにあたって留意事項
① 糖尿病と腎臓病を併せ持った病気であることを理解して指導するこ
と。
② 対象者は、糖尿病歴が長期であるため、対象者の価値観、趣味、生き
がいなどを把握し本音を聞き出す「自己開示」を意識した保健指導を
行うこと。
③ 介護保険関係者等、対象者を取り囲む社会的資源において、情報共有
を行うこと。
（６）評価
①保健指導開始時のデータと指導終了時のデータの比較を行う。また、
指導終了６ヶ月後に健康診査を受診してもらいデータの比較を行う。
②本人に保健指導終了後、アンケートによる評価を行う。
③本人の人工透析導入の有無
7
５
実施方法
広域連合が各市町に委託して実施
６
実施期間
毎年４月１日～翌年３月３１日
７
実施場所
対象者の自宅等
８
自己負担額
無料
９
課題
① 専門指導員（管理栄養士・保健師等）の育成
② 食事指導の科学的エビデンス（根拠）
③ 先行しているＣＫＤ対策との整合性
④ 内服薬の腎機能に与える影響
10
平成２５年健診結果による対象要件該当者数
受診者数２８，０２８人のうち３２７人（約 1.17％）
※健康診査の結果のみからの推計値
11
年度毎スケジュール
内
容
平成２７年度
事業実施について各市町と調整
平成２８年度
全市町で実施
平成２９年度
〃
平成３０年度
12
本格的実施
年間基本スケジュール
月
内
容
４月
４月
市町と契約
初任者研修、担当者会議
５月
－
６月
前年度健診結果から対象者の抽出。候補者を市町へ情報提供
円滑運営事業費補助金申請
8
月
内
容
７月
懇話会、幹事会、運営委員会
候補者からの参加同意及び医師からの参加同意
参加者の血液検査を実施
特別調整交付金申請
８月
議会定例会
９月
～１０月
市町より経過報告の受理
１１月
担当者会議、懇話会
市町より経過報告の受理
１２月
市町より経過報告の受理
１月
幹事会、運営委員会
市町より経過報告の受理
２月
議会定例会
市町より経過報告の受理
３月
市町より終了報告の受理、委託料の支払い
翌年４月
円滑運営事業費補助金実績報告
特別調整交付金実績報告
13 計画の評価
（１）自己評価について
① 保健指導実施者の人工透析者導入率
保健指導を実施した者のうち、人工透析を導入したものの割合を算出。
② 対象者のアンケート結果
保健指導を実施した者へのアンケート結果により、指導内容の継続意思
の有無の割合を算出。
（２）支援評価委員会の評価について
支援・評価委員会独自の評価基準で評価することとする。
14
計画の評価後の対応等
自己評価及び支援・評価委員会の評価を受け、必要に応じ本計画の見直
しを行うこととする。
9

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