新連載坂本みよ子小樽協会病院看護部長北海道大学医学部附属助産婦学校卒業後，国家公務員共済組合連合会斗南病院，北海道大学病院を経て，1994年に小樽協会病院に副看護師長として入職。1995年同院看護師長，2009年より現職。看護師の「働きやすさ＝定着」につながる！現場の声を反映した変則２交代制の導入深刻な看護師不足に起因する看護の質低下への懸念当院は「患者さまに寄り添い，良質で心の通った優しい医療」を理念に掲げている。し本連載では，『看護職の夜勤・交代制勤務かし，良質な医療と看護を担保するためにはに関するガイドライン』が出る前に試行錯誤絶対的にマンパワーが必要なのは，誰もが承を繰り返して勤務体制を変更し，結果的にガ知のことである。イドラインに準ずる勤務体制を構築すること平成18年度診療報酬改定で新設された７対に成功した当院の取り組みを紹介する。第１１看護基準は，看護師確保の面において当院回である今回は，変則２交代制のメリットとに大きな影響を及ぼし，ここ数年は慢性的に導入のきっかけを，第２回・第３回では実際看護師が不足している状況にあった。にどのように勤務体制を変更し，現場からは看護師は，病める人々へ提供する看護に自どういった反応があったのかについて，一般分なりの理想や信念を持っているものである病棟およびHCU（ハイケアユニット）の例が，絶対的なマンパワー不足と限られた時間を紹介する。の中では，自分の本来やりたい看護を具現化小樽協会病院の概要できないジレンマに直面する。そのことで心身共に疲弊し，職場を去る選択をした者も少当院は約200万の人口を抱える大都市，札なくないことが，退職時調査からも伺われた。幌から三十数km離れた小樽市の東側に位置このまま看護師が不足した状態が続くと，し，大正14年の開設以来急性期病院として看護の質を確保することが大変難しくなるこ地域医療を担っている。とを懸念せざるを得ない状況になっていたが， 240床の許可病床を有し，診療科は外科・幸いにも当院は設置主体（本部）が運営して呼吸器外科・整形外科・形成外科・消化器内いる看護師養成学校があることや，新卒の助科・呼吸器内科・循環器内科・産科・婦人科・産師・看護師の入職が一定数あったことから，小児科・麻酔科である。また，二次医療圏にお何とか看護の質を維持し，７対１看護基準もける地域周産期センターの指定を受けている。満たしつつ現在に至っている。当院に限らず，看護単位は外来・手術室のほか，４つの病多くの看護管理者が看護師不足に悩んでいる棟とHCUを有し，一般病棟は７対１，HCUはのが現状ではないかと考える。４対１の看護基準をとっている。看護師長の実践！ナースマネジャー Vol.17 No.4 33 看護師の働きやすさに着目介してもらったことであった。それは，当時看護師定着には２本の柱があると考えていまだ発行されていなかった『看護職の夜勤・る。それは，採用強化と離職防止である。当交代制勤務に関するガイドライン』で謳って院看護部では，採用のためのさまざまな取りいる勤務編成基準をほとんど網羅している勤組み・工夫を行っているが，一般的な取り組務シフトであった。「連続した夜勤なし」「１みの範囲ではないかと感じている。回の勤務の拘束時間は13時間以内」「正循環の一方，離職防止については，看護師の働き勤務シフト」。それを聞いた時筆者は「なぜ今やすさに着目し，定期点滴の薬剤師によるまでこれを思いつかなかったのか？」「私が若 100％ミキシングや看護業務に特化した看護い時にもそんな勤務をしたかった」と，何か大クラークの採用など，まだ一般的ではない取きな光を見つけたような気がしたものだった。り組みも積極的に取り入れている。さらに，看護管理者の多くは若かりしころ，夜勤を 2011年から本連載で紹介する “変則２交代” 経験していると考えるが，そのほとんどが３制を導入しているが，実際に携わっている管交代勤務であったと推察する。３交代勤務は理者や看護師の声，院内における調査から看逆循環が主であることから，サーカディアン護師の働きやすさ，すなわち定着に効果的でリズムを調整すること自体が難しく，なかなあると思われるので報告したい。か心身をリセットしにくい勤務である。当院における “変則２交代” 制は，８時30 筆者自身，夜勤を経験した一人ではあるが，分から16時50分（実労働時間７時間20分）の今考えると当時はよくやれたと思う。本来人日勤，13時から21時20分（実労働時間７時が眠っている時間帯に働くのだから大変なの間20分）の遅日勤，21時から翌日９時（実労は当然なのだが，「夜勤は看護師の宿命」と働時間10時間50分）の夜勤で構成されている。認識していたので，当時の筆者は何の疑問も勤務の例を挙げると，１～３日程度の日勤抱かず，体力に物を言わせて黙々とこなしての後，遅日勤（１回），夜勤（１回），明け，いたように思う。休みとなっている。奇しくも，当時まだ発行しかし，当たり前のことだから工夫も改善されていなかった日本看護協会が勧める『看も必要ないわけではない。看護師の宿命だか護職の夜勤・交代制勤務に関するガイドライらこそ，夜勤のある勤務についてより真剣にン（平成25年初版）』１）で労働科学の知見か取り組む必要性を感じていた。また，看護師ら推奨されている各人の勤務スケジュールとの応募に関する問い合わせで「２交代制を希同じく，勤務開始がより遅い時刻となってい望しているのですが，貴院は２交代ですか？く正循環の交代周期となっている。３交代ですか？」という質問が多くなってき「夜勤は大変なのが当たり前」からの脱却 34 養病棟）での勤務シフト（変則２交代）を紹ている現実や，２交代制を経験した人の多くは３交代制での勤務をしたがらないといった報告などを聞き，当院も勤務シフトを変更し変則２交代制導入のきっかけは，長年の友なければ，この先選ばれない病院になるかも人（看護管理者）から，その友人の施設（療しれないという不安と，決断を急がなければ看護師長の実践！ナースマネジャー Vol.17 No.4 という焦燥感があった。一方で，「16時間の査でほとんどの看護師からこの勤務体制を正２交代制は急性期の病院ではあまりにも過式に導入してほしいという声があり，2013 酷」「長年慣れてきたシフトを変更するのは年には本格的な導入に向け当院の設置主体本大変」など，２交代制への変更を躊躇させる部の了承を得ることと，組合との協定を締結意見が多く聞かれていたのも事実だった。することへ向けて取り組みを進めた。先述の友人から紹介してもらった勤務体制 ◎設置主体本部の理解を得るについて，直感で「いいかも！」と思った筆当初は当院独自で試験的に “変則２交代” 者だったが，その後少し冷静になりいろいろ勤務を行っていたが，最終的には設置主体本調べてみたところ，この “変則２交代” 制で部の了承を得る必要があり，そのためにはかあれば，16時間の長時間勤務が避けられる以なりの時間と労力を費やすことになった。外にもさまざまな長所があり，少しの改良を加当該設置主体本部は道内に７つの病院を有えることで当院でも十分導入できるという考えするが，“変則２交代” 制をとっている病院はに至った。そして，“変則２交代” 制の導入にそれまでなかったために，わざわざ変更するよって看護師が働きやすくなる，すなわち看護にはそれなりの理由が必要であった。加えて，師定着への足がかりになり得ると確信すること “変則２交代” 制は，勤務していた看護師の強ができ，大きく舵を切ることにしたのである。い不満や要望から自然発生的に出てきたもの病院組織の舵を切る～変則２交代制導入へではなく，管理者の発想からの提案であったことからも，変更の目的や意義について十分な理解を得る必要があった。 ◎試験導入これまで述べてきたとおり，“変則２交代” 具体的な導入方法として最初に取り組んだ制のメリットはいくつもあるが，本部への理のは，“変則２交代” 制を導入したいという意解を得るために最も強調したことは，働く看思を伝えることであった。看護副部長との話護師の身体と心に配慮された勤務体制であるし合いの結果，一度に進めるのは非常にエネことと，看護師獲得と定着につながり，病院ルギーを必要とすること，思わぬ結果になっ経営にも寄与するということであった。た場合に後戻りできることから，一部の部署 ◎就業時間数と手当てでの試験的な導入を行うことにした。導入部これまでの交代制勤務の就業時間を変更す署の選定理由の詳細はここでは割愛するが，るに当たり，トータルの就業時間数を変更しその時点での部署の事情や，師長の経験年ないことが大前提であるため，“変則２交代” 数・リーダーシップ・達成志向性（「本気さ」制のシフト表を作成・提出し，細部についての程度）などが主な基準になった。設置主体本部のアドバイスを受けた。まず “変則２交代” 制がどのようなものかまた，夜勤自体を，８時間の「準夜」「深夜」当該部署の師長に十分説明し，理解してもらっから12時間の「夜勤」へと変更することから，た後は基本的には師長（部署）へ進行を任せそれまで支払われていた夜勤手当をどうするた。こうして試験的に行っていた “変則２交かという問題があったが，当院では新しい「夜代” 制ではあったが，２回目のアンケート調勤」へ「準夜」「深夜」のそれぞれの手当の ➡続きは本誌をご覧ください35 看護師長の実践！ナースマネジャー Vol.17 No.4